1. 개요
| 타미플루의 모습 |
| 구조식 |
인플루엔자 바이러스의 증식을 억제하는 항바이러스제로서 A형 인플루엔자 전반에 치료 및 예방[1] 효과를 가지고 있다. 주요 치료 효과는 독감 증세의 악화 감소, 기관지염이나 폐렴 등 2차 합병증 발생 감소, 독감 잠복 기간의 감소 등. 이 타미플루와 리렌자 로타디스크가 보급되지 않았더라면 인류는 독감으로 중대한 위기를 맞을 수도 있었다.
다만, 인류의 오랜 숙적 인플루엔자답게 빠른 변이 때문에 점점 내성을 가진 바이러스가 나타나고 있으며, 2009년 9월 12일에 타미플루의 내성을 가진 보균자가 20건 이상으로 보고된 바가 있어, 타미플루를 인플루엔자 A 치료제로 무한정 사용할 수 있을지는 의문이다.
2. 원재료 및 합성과정
중국 토착 식물인 향신료 스타 아니스(팔각)의 열매에서 6~8개월 동안 10가지 공정을 통해 추출된 시킴산을 원료로 다단계의 화학적 합성과정을 거쳐서 만든다 [2]. 그러나 shikimic acid 원재료 자체의 가격도 상당하였지만 2017년 8월에 특허가 만료되므로 제네릭이 등장하면 약가도 하락하고 공급문제도 완화될 예정이다. 원재료로 팔각을 쓰기 때문에, 2009년 인플루엔자 범유행 당시 팔각이 품귀 현상을 빚어서 팔각을 사용하는 식당들이 상당한 곤란에 처했었다.시키미산으로부터 타미플루를 만들 때까지의 화학합성경로
얼핏 보기만 해도, 시키미산의 구조가 남은 부분은 고리구조 뿐이고, 이 고리구조를 굳이 시키미산을 통해서 얻을 필요는 없어 보일 것이다. 그럼에도 굳이 시키미산이 사용되는 것은 최종물질의 입체화학적 (stereo-chemistry) 특징을 유도하기 위함이다. 최종물질의 고리 구조에 붙어있는 작용기들이 하나라도 반대방향으로 붙어버리면 안 되기 때문에[3], 합성과정에서 목표로 한 방향으로 작용기를 붙이기 적합해서 시키미산을 쓰는 것이다. (즉, substrate controlled synthesis.)
따라서 원료인 시키미산을 먹는다고 해서 타미플루와 같은 효과가 날 것이라고 생각하는 것은 어불성설. 이와 비슷하게 잘못 알려진 대표적인 사례가 '키토산'이다. 갑각류 껍질에 원료성분이 들어있지만, 위 시키미산의 사례처럼 화학적 추출합성 과정이 있어야만 만들어지는 성분이다. 그래서 그냥 새우 껍질, 게 껍질을 아무리 먹어봐야 우리 몸의 소화 기관에서는 키토산 성분을 만들어내지 못한다. 다른 예로는 옥수수불검화정량추출물이 들어간 인사돌의 여러가지 카피약들이 있는데 옥수수불검화정량추출물은 옥수수의 지방질 성분을 비누화 반응을 가한 것으로 옥수수 그 자체와는 다른 물질이다.
3. 기능 및 작용기전
오셀타미비어는 인플루엔자 바이러스가 숙주 세포에서 빠져나오기 위해 사용하는 효소 단백질의 선택적 경쟁적 억제제로서, 인플루엔자 바이러스가 숙주 세포에서 빠져나오는 것을 방해함으로써 항바이러스 작용을 한다.일반적으로 바이러스는 숙주 세포의 세포막을 기만하여 침입, 숙주 세포를 감염 시킨후, 숙주 세포를 이용하여 자신의 유전자를 복제하고, 자신을 구성하는 단백질과 효소를 생산 및 조립하는 것으로 증식한다. 이렇게 숙주 세포에서 증식한 바이러스는 숙주 세포의 세포막을 뚫고 퍼져나가며 더 많은 숙주세포들을 찾아나선다. 바이러스가 숙주 세포를 뚫고 들어갈 때와, 숙주 세포를 뚫고 나올때 모두 숙주 세포의 세포막을 기만하기 위한 절차가 필요하며, 항바이러스제는 보통 이런 기만 절차를 노린다.
인플루엔자 바이러스의 경우에는, 인플루엔자의 막단백질인 헤마글루티닌(hemagglutinin, HA)이, 세포막의 입장용 열쇠구멍 노릇을 하는 '시알릭 산'에 작용하여, 외부 침입을 방어하는 세포막의 체계를 기만, 막 합입을 일으켜 숙주 세포에 침입하여 감염시키는데, 세포막은 이중 구조로 되어있기 때문에, 나갈 때에도 같은 기만 절차가 필요하다.
그런데, 헤마글루티닌이 시알릭-산에 작용하여 세포막을 기만하는 과정에서, 헤마글루티닌은 시알릭-산에 결합한 이후 그대로 들러붙어 떨어지지 못한다. 즉, 바이러스가 세포막에 들러붙어 버리게 되는데, 감염을 시키는 단계에서는 바이러스가 껍질을 깨고 감염에 사용할 유전물질과 효소를 뿌리면 그만이지만, 바이러스가 숙주에서 나갈 때는 당연히 온전한 형태로 나가야 하므로, 헤마글루티닌과 시알릭-산의 결합을 끊는 과정이 필수적이다.
이렇게 인플루엔자 바이러스가 숙주 세포에서 빠져나갈때 사용하는 것이 바로 '뉴라미니데이즈(neuraminidase, NA)'란 효소 단백질로써, 이 효소는 헤마글루티닌과 시알릭-산의 결합을 끊어버림으로써, 인플루엔자 바이러스가 세포막을 뚫고 나갈때 들러붙지 않도록 하는 역할을 한다.
즉, 헤마글루티닌이 입장용 가짜 열쇠라면, 뉴라미니데이즈는 퇴장용 가짜 열쇠, 좀 더 정확히는 문을 통째로 뜯어서 따는 빠루(?)인 셈이다. (인플루엔자의 종류를 설명할 때 H(숫자)N(숫자) 로 표현하게 되는데, 이때의 N과 H가 바로 뉴라미니데이즈와 해마글루티닌이다.[4])
오셀타미비어(초록 분자)는 위 모식도 처럼 뉴라미니데이즈(큰 덩어리)에 들러붙어, 뉴라미니데이즈가 제 기능을 하지 못하도록 막음으로써, 인플루엔자 바이러스 감염의 전파를 억제한다. 즉, 오셀타미비어는 가짜 열쇠를 빼지 못하도록, 가짜 열쇠에 들러붙어 방해하는 껌이다.
타미플루는 이미 체내에 떠돌아다니고 있는 인플루엔자 바이러스 자체를 무력화시키는 것이 아니라, 인플루엔자 바이러스 감염의 전파를 억제하는 것이기 때문에, 인플루엔자 증상 발현후 48시간 내에 복용하지 않으면 체감 효과가 급감하는 단점을 가지고 있다. 인플루엔자가 본격적으로 온몸을 들쑤실 때까지 보통 48시간의 감염시간이 필요하기 때문. 이 시간이 지나고나면, 이미 온몸이 인플루엔자 감염으로 쑥대밭이 되고 있기 마련이라, 증상 개선 효과가 당연히 떨어진다. 더 많은 곳을 쑥대밭으로 만들지 못하게 하는 것은 좋지만, 이미 쑥대밭이 된 곳은 그냥 아플 수밖에 없다. 물론, 그렇다고 타미플루 복용을 하지 않으면 불타는 집을 내버려두는 셈이 된다.
4. 복용 방법
인플루엔자의 증상 발현으로부터 48시간 이내에 투여를 시작하여야 하며, 분량은 치료목적으로 할 경우에는 한번에 한 알씩 10~12 시간 간격으로 두 번 복용으로 5일분이고, 예방목적으로 하는 경우에는 하루에 한 알씩 한 번해서 10일분이다.[5] 반드시 처방받은 약은 5일분이어야 하며, 모두 먹도록 하자. 그러지 않을 시 내성 바이러스가 자연선택될 가능성을 높인다. 규칙을 어기는 사용자가 늘어날수록 내성 유전자가 나타날 확률도 올라간다. 결국에는 대부분의 인플루엔자 아형이 타미플루 내성 유전자를 갖게 될 수도 있다.용법과 용량에 대한 근거
바이러스 감염 페렴 모델 동물실험에서
- 하루 2회 이상 복용한 경우 바이러스 배출이 감소하였으나 1회 복용에서는 효과가 없었음.
- 5일 이상 복용하면 사망률이 기존 95%에서 10%로 감소하였음. 3일 복용시 사망률은 30%. --> 5일이 비용대비효과가 높은 시점으로 기준 결정.
약물 내성 바이러스의 출현 여부
- 실험실 연구에서 약물 노출 후 내성 기전의 바이러스의 출현이 발생하였으나 돌연변이 neuraminidase는 원래의 야생형보다 활성이 낮고 감염력이 낮음.
- 생쥐 실험에서 약물 노출 후 내성 기전을 획득한 바이러스는 매우 낮은 빈도로 발생하였음.
- 인체 실험에서 (5-7일 투약 후에도) 발견된 내성 획득 바이러스는 확인 되지 않음.
단기간 투약에 대한 지침은 없음. 단, 단기 투약시 증상이 재발 할 수 있으므로 만성폐질환-신부전-심부전 등 고위험군에서는 증상 호전이후라도 바이러스 배출이 최소가 되도록 최대한 오래 복용하여야 함.
부록)
조기 복용 중단 시 내성 바이러스가 생기므로 5일을 복용해야한다는 주장이 있음.
바이러스 내성으로 미래의 인류는 타미플루를 사용할수 없게 되지 않도록 우리가 5일을 꼭꼭먹어야한다는 주장도 있음.
Lancet Infect Dis 2014;14: 109–18
Drugs 2001; 61 (2): 263-283
메이요 클리닉 환자 정보 사이트 (https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements/oseltamivir-oral-route/precautions/drg-20067586?p=1)
5. 임상효과 논란
많은 약들이 그러하듯 타미플루도 효과에 대한 의견들이 분분한 상태이다.2014년 코크란 리뷰에 의하면, 타미플루가 독감 증세를 완화하고 후유증을 줄인다는 명확한 근거가 없다고 한다. 타미플루는 위약에 비해 성인환자의 독감 증상이 완화될 때까지 걸리는 기간을 7일에서 6.3일로 줄일 뿐이며, 폐렴 등 합병증의 예방에도 눈에 띄는 효과가 없다고 지적했다.
연구자들은 각 국가에서 타미플루를 비축해두는 것에 대한 정당성의 의문이 제기되며 지금처럼 일반적인 경증 환자에게 타미플루를 투여하는 것은 과잉진료라 지적하였다.
이에 대한 많은 반론이 제기되었다. 코크란에서 분석한 무작위 임상 시험 (RCT)은 대부분 경증 환자에 대해 이루어진 것이며 중증 환자에 대한 효과를 평가할 수는 없다는 것이다. 또한 코크란 연구는 무작위 임상 시험만 반영할 뿐이기 때문에 임상의사들이 약물이 효과가 있었다는 경험 및 개별 케이스 보고는 반영되지 않았다.
논란이 있으나 현재 각국에서는 임상의의 경험적 효과를 토대로 타미플루를 처방하고 있다.
6. 부작용
주된 부작용은 경미한 위장관 증상(설사, 메슥거림, 식욕감소)이다. 상당수 많은 경우에서 메스꺼움을 호소하며, 심한 경우에는 음식을 먹기만 해도 구토가 나오는 등의 증상이 나타난다. 이러한 부작용이 심한 경우에는 정주(수액제제)로 인플루엔자 치료를 할 수도 있다. 일부에서는 중추신경계 부작용(비정상적인 행동이나 환각, 자살충동 등) 등도 보고된 바 있으나 극히 드문 경우이며 이러한 경우에서도 타미플루와의 직접적인 연관성이 입증되지 않은 것이 대부분이다. 항히스타민제나 항콜린제와 동시 복용하면 중추신경계 부작용이 증가한다. 그 외에 국내에서 보고된 기타 부작용으로는 비정상적인 악몽이 있다. 2018년 타미플루 주사를 접종 받은 고교생이 아파트에서 뛰어내려 하반신 장애가 생긴 사례도 있다.#현재 타미플루는 생후 2주 이상이라면 복용이 가능한 약물이지만, 타미플루를 복용한 일부 소아·청소년 환자들에게 부작용으로 의심되는 환각-환청 증상과, 이로 인해 유발된 사고 사례가 적게나마 보고되고 있다. 다만 이러한 부작용 사례가 인플루엔자 자체가 유발하는 신경계 증상으로 인한 것인지, 타미플루 복용으로 인해서 발생하는 부작용인지는 아직 확실하게 검증되지 않았다.[6] 보고된 사고가 전부 타미플루의 부작용이라 가정하더라도 그 빈도가 매우 낮으므로 타미플루 복용 시 얻는 이득이 부작용의 기대값보다 훨씬 크다. 물론 부작용으로 인한 사고 가능성을 더 낮추기 위해 소아·청소년 환자들의 복용에 있어 보호자의 주의가 필요하다.
타미플루를 복용한 청소년이 부작용으로 의심되는 환각 증상을 보이고 다치거나 사고사한 사례는 국내외 모두 보고되고 있는데, 국내 시판된 타미플루의 설명서에서는 일본에서의 청소년 추락사 사례가 짤막하게 언급되어 있다.
국내에서의 타미플루 부작용 사고는 2009년경 경기 부천시의 14세 중학생이 타미플루를 복용한 후 “가슴이 뛰고 환청이 들린다”라고 호소하다가 아파트 6층에서 뛰어내려 다친 사례가 있다. 2015년에 16세 학생이 16층에서 뛰어내려 사망했다. 2016년경에는 11세 초등학생이 타미플루를 먹고 이상 증세를 보이다가 21층에서 추락해 숨졌다. 당시 의약품 피해 구제 보상금이 지급됐다.
2018년 연말들어 A형 독감이 유행하면서 독감 치료제인 타미플루가 다시금 많이 복용되는 상황이었는데, 2018년 12월 22일 타미플루의 부작용에 의한 것으로 의심되는 추락사 사고가 발생하였다. 피해자인 A양은 부산시에 거주중이던 학생으로, 독감 증세를 보여 사고 전날 소아·청소년과 병원에서 진료를 받은 후 닷새치 타미플루와 해열제 등을 처방받았고 이후 처방대로 하루 2회 복용한 것으로 알려졌다. A양이 첫 번째 먹은 약을 토한 뒤 밤 10시쯤 두 번째로 약을 복용했고 2시간 뒤 방으로 들어갔다.
유족들은 “20여 분 뒤 잠을 깬 아이가 천장에서 이상한 소리가 들린다”며 물을 마시러 주방이 아닌 곳으로 걸어가는 등 평소와 다른 행동을 보였다고 진술했다. 이후 A양은 다시 잠을 자기 위해 방으로 돌아갔고 이튿날 아파트 1층에서 숨진 채 발견됐다. 경찰은 방 창문이 열려 있고 특이한 외상이 발견되지 않은 점 등으로 미뤄 A양이 12층에서 추락한 것으로 추정했다.'허망하게 죽는 일 없도록' 타미플루 여중생 유족 호소
여중생과 거의 비슷한 시기에 남고생이 타미플루와 같은 계열의 약물인 '페라미플루' 주사제를 맞고 7층에서 추락해 부상당한 일이 뒤늦게 알려졌다. 해당 사건으로 하반신이 마비된 학생측은 주사를 접종한 의사를 상대로 소송을 제기하였고, 서울남부지법은 병원측에 주사의 부작용을 설명하지 않은 과실을 인정하여 치료비와 기대소득을 포함한 5억7천만원의 손해배상을 하도록 판결하였다. 이에 대해 병원측은 항소를 포기하였다. 기사
타미플루의 환각에 의한 것으로 의심되는 주요 사고사례는 2018년말 기준 국내 3건, 일본 2건이 있다. 기사
2019년 1월 일본에서 초등학생이 아파트 3층에서 추락하거나 한 여성이 철로로 추락하는 등 이상행동이 속출하였다. 그러나 이상행동을 보인 환자중 20%는 치료약을 먹지 않은 것으로 밝혀져 인플루엔자로 인한 열섬망일 가능성도 있다. 2019년 일본 인플루엔자 범유행 참고.
타미플루를 복용하면 담배가 매우 역겹게 느껴지는 좋은 부작용이 있다. 맛이 완전히 변하며, 원인은 알 수 없지만 원래 대로 돌아오는 데는 수주 이상이 걸릴 수 있다. 애초에 인플루엔자에 걸려 골골대는 상황에서 담배를 찾을 사람이 있을까 싶지만...[7][8] 물론 이 역시 케바케인지라 어느 정도 회복된 뒤에 흡연을 재개하면 니코틴 펀치에 의해 담배 맛이 더 강렬하게 느껴질 수 있다.
7. 구매
전문의약품이라서 무조건 처방전이 필요하다. 판매 초기에는 보험 대상에서도 배제된 약품이라서 가격이 매우 높았으나, 2009년 10월 30일을 기준으로 정부 정책에 의해 국가 비축분이 전국의 거점약국에 공급되었으며 의사진단서가 있으면 건강보험을 적용받은 가격으로 구매할 수 있다.[9] 2009년 11월에는 신종플루 의심 판정을 받으면 1팩에 1500원의 추가금액으로, 확진 판정을 받을시 국비지원으로 무상으로 구매 가능하다. 이 조치는 감염자 수가 줄어든 2010년 5월에 해제되었다.인플루엔자A의 대유행이 지나간 2011년 2월부로 소아, 임신부, 65세 이상, 면역저하자 등 고위험군 및 입원환자에 대해서만 건강보험 적용이 가능하도록 변경되었다.
인플루엔자 유행시즌에는 고위험군 (만9세 이하의 소아, 65세 이상 어르신, 임신부, 면역저하자 등)은 건강보험 적용이 가능하며, 독감 간이검사 양성이면 연령에 무관하게 누구나 건강보험 적용이 가능하다.
2023년 기준으로 독감 검사 키트 비용 2~3만 원(1회), 위장약 해열제 기침약 등등에 타미플루 한 팩을 끼워도 7~9천 원이면 된다.
8. 기타
8.1. 일본에서의 인식
2005년 일본국내에서 본 약을 복용한 미성년자가 환각증상과 그에 따른 기행을 벌이거나 사고사한 사례가 보고되어, 이것이 타미플루의 부작용이 아닐까 하는 문제가 발생. 이 덕에 사람, 특히 미성년자를 이상한 흥분상태로 이끄는 마약과 같은 이미지가 정착되고 말았다.이후 일본소아과학회 등에서의 조사에서는 타미플루와 기행과의 관련성은 사실상 없다는 결과가 나왔으나, 상기의 마약 같은 이미지를 떨쳐내지 못해 현재까지 이르렀다. 실제로 이런 신경계의 질환은 원래 인플루엔자 자체의 증상으로서 알려진 것이다.
결국 타미플루가 일으키는 기행의 이미지 덕에, 이해불능의 행동에 대해 사용하는 유행어란 인식이 강해졌으며, 인물/캐릭터가 기행을 벌일 때의 코멘트로서 사용된다. 구체적으로 텐션이 너무 올라가서 주변이 휘말릴 정도의 언동을 타미플루하다(タミフる)고 표현하는 등 동사로서의 활용도 보이고 있는 실태다.
[1] 예방 효과는 예방접종 대비 70%~90% 정도로 보고 되고 있다. 접종하기 어려운 사회적/의학적 상황에서 사용한다.[2] 그리고 중의학에서는 SARS 등 각종 바이러스 질환에 이 팔각회향을 쓴다. 하지만 다단계의 화학공정 과정을 거쳐 분자구조를 알맞게 변형해야만 약효가 발생하며, 약효라는 것은 원료 물질의 기원만 가지고 판단하는 것이 아니며 약동학, 약리학 등 약학적 검증을 거쳐야만 언급할 수 있는 것으로 '회향차가 신종플루에 좋다더라'같은 이야기는 마케팅적인 면이 강하다. 이 점을 주의하자. 미국 FDA에서는 대회향 복용에 따른 경련·구토 등의 부작용을 경고한 바 있다. 물론 대회향과 팔각회향은 다른 식물이지만 효능이 크게 차이나지는 않는다.[3] 효과가 없는 잉여한 이성질체가 생기게 된다. 효과가 없기만 하면 차라리 다행이고, 이성질체가 부작용을 일으키는 종류면 정말 곤란하게 된다.[4] 인플루엔자 A형 H1N1은 A형 인플루엔자중 헤마글루티닌 1형, 뉴라미니데이즈 1형을 가진 인플루엔자라는 뜻.[5] 이것은 가장 많이 시판되는 75mg 기준. 소아나 만성질환자를 위한 30mg, 45mg, 60mg 등도 있으며 2016년부터는 소아를 위한 액체 형태도 국내에서도 판매되고 있다. 자세한 사항은 의사와 상담.[6] 심한 독감에는 원래 환각과 섬망, 악몽이 흔히 따라온다.[7] 니코틴의 중독성은 웬만한 마약보다 강하고 심지어 인간의 3대 욕구중 하나인 식욕을 참는 것보다 금연을 하는 게 더 어렵다고 할 정도다. 흡연자라면 알겠지만 감기나 독감에 걸려도 담배는 피운다.[8] 심지어 과도한 흡연 때문에 걸린 폐암 말기 환자도 병원에서 담배를 피운다.[9] 다만 전국에 보급되었더라도 30~50팩만 보유한 약국이 태반이다. 거점병원 주변 약국에서는 아침에 물량이 떨어지는 현상까지 일어났다. 다른 지역에서 남은 약을 공수하는 일이 터졌다.