의약품의 허가범위 외 사용
1. 개요
현대 의료의 특징중의 하나는 국가의 엄격한 의약품 관리 제도이다.말 그대로 개나 소나 약을 만들어 지어 팔던 전근대와는 달리, 자격을 갖춘 업자가 검증된 과학적 사실을 바탕으로 약을 제조하여야 하며 유통 과정을 거쳐 최종 소비자인 환자에게 공급되는 절차를 감독 관청이 엄격하게 개입하는 것이 일반적이다.
이 과정에서 어떤 의약품이 환자에게 효과가 있는지를 입증하는 책임은 제약회사에게 주어진다. 제약회사는 임상시험이라는 과정을 거쳐서 특정한 약품의 용도를 입증하여 규제 당국으로부터 허가를 받게 된다. 이때의 허가 과정에는 약품의 조성과 제형, 주된 효과를 보이는 질병이나 증상과 사용법 뿐만 아니라 환자에게서 관찰될 수 있는 부작용과 주의사항 등이 낱낱이 철저하게 조사되고 평가된다.
약품이 사용될 수 있도록 허가를 받은 이후에는 국가의 의료 제도나 약품의 종류에 따라서 환자에게 직접 공급되거나 처방권을 가진 의료인을 통해서 처방된다.
그러나 일단 약품이 유통시장에 공급되기 시작한 이후에는 허가 내용과는 다른 용도나 방법으로 의료 현장에서 사용되는 경우가 비일비재하게 되는데, 이것을 통칭하는 표현이 Off-label use, 즉 허가범위 외 사용인 것이다.
그렇기에 현실적으로 어느 국가에서나 오프라벨 처방을 완전히 차단하는 것은 불가능하고 환자의 이익을 위해 오프라벨 처방이 불가피한 경우가 많이 있는데 그렇다고 지나치게 오프라벨 처방이 늘어나게 되면 의약품 허가제도 자체가 무력화되기 때문에 감독기관과 의료인들 사이에서는 항상 오프라벨 처방을 두고 다툼이나 긴장이 발생하게 된다.
2. 오프라벨의 불가피성
오프라벨 처방이 점점 늘어나는 가장 중요한 이유중의 하나로 역설적으로 점점 복잡해지고 어려워지는 현대의 의약품 허가제도가 꼽힌다.제약회사 입장에서 의약품의 효과와 안전성을 증명하기 위한 비용이 기하급수적으로 늘어나고 있는데 의약품 설명서에 효과 한줄을 더 추가 하기 위한 비용이 수천억이라고 보면 된다. 따라서 많은 제약회사들은 신약 개발시에 가능한한 아주 흔한 질병에 대한 최소한의 효과만을 입증해서 시장에 내놓는 것이 비용 대 효과면에서 싸다.
A라는 질환에 효과가 입증되어 허가를 받은 새로운 약이 의학적으로 B라는 A와 유사한 다른 질병에도 효과가 있을 가능성이 매우 높다고 해보자. 신약의 허가권을 가진 규제 당국 입장에서는 아무리 A와 B가 의학적으로 유사하다고 하더라도 엄연히 다른 질병으로 분류되고 있었다면 B라는 질병에 대한 별도의 임상시험 데이터를 처음부터 끝까지 새로 요구하는 것이 원칙이다. 그러나 제약회사 입장에서는 B라는 질환이 A에 비해 훨씬 드물거나 이미 경쟁 약품이 많아 시장성이 없다고 판단된다면 천문학적 비용과 시간을 또 들여서 굳이 추가로 B에 대한 판매 허가를 받을 동기가 많이 없어진다.
오늘날 제약회사들의 이러한 경향으로 인해 결국 상대적으로 희귀한 질환자들이나 소아 및 임산부와 같이 숫자가 적은 인구집단의 경우에는 소외되는 불이익을 받는 경우가 발생한다. 오프라벨 처방 제한에 우는 환자들
특정한 약물을 허가받은 질환 이외 다른 유사한 질환에 사용하거나 성인에 대해서만 효과가 입증된 약을 소아에게 쓰거나 하는 것들은 모두 오프라벨 처방에 해당되며 안전성과 유효성의 입증이 엄밀하게는 부족하지만 의료인이 어느정도 과학적 추론과 임상 경험에 입각하여 나름 확신을 가지고 환자의 치료를 위해 내리는 처방으로 볼 수 있다. 그러나 이는 반드시 적절한 과학적 타당성을 갖고 이루어져야 하며 예기치 못한 나쁜 결과에 대해서는 제약회사가 책임을 지지 않는다. 결과는 오로지 의료인과 환자의 몫이 된다.
유사 질환이나 다른 인구집단에 대한 용도 확장 이외에는 특정 약물의 알려진 부수적 효과 - 즉 부작용을 거꾸로 치료에 사용하는 경우를 들 수 있다. 일례로 돔페리돈이라는 약물은 소화제로 허가받은 약물이지만 유즙의 분비를 촉진하는 부작용이 잘 알려져 있다.[1] 따라서 허가 사항 이외 수유부의 모유 수유를 돕기위한 약물로 은근히 쓰인다. 돔페리돈 모유증가 위한 처방 문제 없다 주장
3. 오프라벨의 문제점
엄격한 허가 심사 제도를 근간으로 하는 의약품 관리 체계에 근본 위협이 될 수 있다.특정한 약물이 허가 사항 이외의 오프라벨 사용의 가능성이 있다면 데이터를 모아 이를 확실하게 입증하여 허가 사항을 추가하는 것이 제일 바람직하다.
그러나 오프라벨 사용이 아무런 제한없이 일상화 된다면 제약회사나 의료인이나 약물에 대한 추가적인 연구의 필요성 조차도 느끼지 않으니 제대로 된 허가 절차는 뒷전이고 오프라벨 사용만 자꾸 촉진시키는 악순환을 낳을 수도 있다.
특히 최대한의 이윤 추구를 목적으로 은근히 제약회사가 오프라벨 사용을 홍보 및 판촉하거나 의사나 약사 입장에서 오프라벨 처방으로 지나친 이득을 추구하는 경우가 생길 수도 있다. 이러한 경우 근거 없는 잘못된 약물 남용이 발생할 수 있으며 이로 인한 환자의 피해도 생길 가능성이 높아진다.
4. 각국의 사례
4.1. 미국
한국과는 달리 미국의 경우 의사 입장에서는 오프라벨 처방이 자유롭게 허용 되고 있다.전통적으로 미국에서는 환자에게 필요한 약물을 처방하는 의사의 권한은 침범할 수 없는 성역으로 여겨져 왔기 때문이다.
심지어 강력한 마약인 코카인이나 헤로인 조차도 의사가 처방한다면 사용할 수 있는 동네라서 오프라벨 처방 쯤이야 충분한 이유가 있다면 원칙적으로 간섭을 받지 않는다. FDA의 오프라벨 처방에 대한 안내사항
그러나 이것은 어디까지나 의사 개인에 국한된 이야기이고 제약회사가 특정 약품의 오프라벨 처방을 의사들에게 홍보하거나 판촉하다가 걸리면 FDA로부터 정말 장난 아닌 엄청난 벌금을 맞게 된다 글락소스미스클라인, 불법 판촉 30억 달러 과징금. 의학적인 근거를 갖고 의사의 소신에 따라 오프라벨 처방을 하는 것은 막을 수 없으나 이윤을 목적으로 의사의 처방에 영향을 주려는 거대 제약회사의 불순한 동기는 엄하게 처벌하는 방식으로 관리하고 있는 것이다.
단, 미국은 워낙 약값이 비싸며 의료 보험등으로 약품에 대한 의료비를 지불하는 주체가 환자가 아닌 경우가 많기 때문에 의사의 오프라벨 처방에 대해 얼마나 커버해줄 것인지가 현실적으로 문제가 되는데 연방 의료 부조인 medicare/medicaid 나 민영보험회사들은 나름대로 오프라벨에 대한 지급 기준을 세워 놓고 있어서 비싼 고가약 등의 경우에 따라서는 실질적인 제한이 발생하기도 하여 이러한 비용 부담 때문에 지나친 오프라벨 남용은 억제가 되기도 하는 편이다.
4.2. 한국
현행 약사법에 따르면 의료인은 허가기준에 맞게 약물을 취급하여야 하며 의료법에서는 '학문적으로 인정되지 아니하는 진료행위'를 했을 경우 처벌할 수 있도록 되어 있다. 따라서 이를 엄격하게 해석한다면 허가 기준에서 벗어나고 학문적으로 확실히 인정되지 않은 오프라벨 처방은 무조건 일단 불법 혹은 편법으로 볼 소지가 있다.또한 건강보험공단에서는 본래의 허가기준을 벗어난 의사의 오프라벨 처방에 대해서는 보험 급여를 하지 않는다. 전국민이 의료보험에 가입되어 있으며 심사평가원이 의사의 처방을 심사하고 있기 때문에 의사입장에서는 삭감, 즉 병원의 경제적 손해를 각오하고 처방을 하거나 아니면 허가 용도대로 처방한 것 처럼 꾸며 처방하는 방법 두가지 뿐이다.
다행히도 너무 엄격하게 굴었다간 환자들 입장에서 난리가 나기 때문에 복지부와 식약처에서는 최대한 눈감고 느슨하게 법집행을 하는 편이며 오프라벨 처방이 음성적으로는 어느정도 이뤄지고 있다. 그렇지만 이것도 여론과 정부의 편의에 따라서 그때그때 바뀌며 만약 오프라벨 처방으로 인한 예기치 않은 환자 피해가 발생하는 경우 해당 의사는 의도와는 관계없이 불법행위로 인한 민형사상 책임을 곱절로 잔뜩 뒤집어 쓸 가능성이 있다.
이를 해결하기 위해 정부는 IRB등의 심사를 받는 방식으로 오프라벨 사용을 양성화 하겠다는 입장이지만 의료계는 한번 처방 할때마다 몇주씩 심의 결과를 기다리라는 건데 의료 현실과 동떨어진 발상이라며 반발하고 있어 개선이 잘 이뤄지지 않는 상태. 기사
반대로 제약회사 측면에서는 오프라벨 효능을 홍보하거나 마켓팅에 대놓고 사용해도 정부에서 방관하거나 가벼운 솜방망이 처벌 뿐이라 제한이 전혀 이루어지지 않고 있다.
[1] 도파민은 프로락틴 분비를 억제하는데 돔페리돈은 항도파민제이므로 프로락틴 분비가 촉진되는 것이다.