1. 개요
의료수가(醫療酬價)는 의료서비스를 제공하고 환자와 보험공단에서 받는 비용의 합을 말한다. 의료수가는 상대가치점수에 환산지수를 곱해 정해지는데 상대가치점수는 건강보험정책심의위원회, 건강보험심사평가원 등이 조정한다.[1][2] 한국은 의료수가 밸런스 문제 때문에 항상 논란이 되어 왔다.[3] [4]
국가에서 이뤄진 모든 의료서비스에 대한 지출 비용인 경상의료비와는 다른 개념이다. (요양)급여항목이라고 나라에서 가격을 정하고 의료비를 일부 지원하는 항목들에 대한 가격이 의료수가이다. 즉 의료수가에 미용을 포함한 비급여 항목[5]들은 논의 대상이 아니며 가격을 시장경제에 맡기고 있어 의료기관마다 가격이 다르다. 정책과 관리의 대상으로서 의료수가는 보험항목의 가격만을 논한다.
상대가치점수와 점수당 단가, 종별 가산율에 의해 결정된다. 상대가치점수는 요양급여에 드는 의사, 약사의 업무량, 인력, 시설 장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도 등을 고려한 점수이다. 다양한 지급방법이 있지만, 대한민국에서는 행위별 수가와 묶음 형 비용의 방법으로 보상하고 있다.
이외 약제급여평가위원회, 적합성평가위원회, 중증질환심의위원회 등을 운영하도록 법에 규정되어있다. 보건복지부장관 직권 결정이 가능한 부분도 있다.
1.1. 의료비용의 기준과 의료수가
수가를 이해하기에 앞서 의료비용의 개념을 알아두면 좋다. 흔히 의료비용을 표현할 때 PPP(구매력평가)와 GDP(국내총생산), 절대가격 기준이 이용되는데, 이처럼 다른 기준을 사용하는 이유는 각 기준이 다른 관점에서 의료비용을 평가하기 때문이다.1. PPP 기준PPP 기준 의료비용에는 물가 수준을 고려해 국가 간 생활비 차이가 반영된다. 따라서, PPP 기준 의료가격는 개인이 지출하는 의료비를 비교할 때 유용하다. 가령 절대적 가격이 같은, 동일한 의료서비스라 해도 각 국가별 국민이 느끼는 부담은 다를 수 있으며, 이를 비교하고자 할 때 PPP를 사용한다. OECD에서도 이를 고려해, 후술된 병원가격지표를 비교하는 통계는 PPP를 기준으로 삼았다[6]
2. GDP 기준
GDP 대비 의료비용은 한 국가의 전체 경제에서 의료비가 차지하는 비중을 나타낸다. 주로 개별 의료비용 보다는 의료비의 총 지출이 차지하는 부분을 볼 때 이 지표를 언급한다. 이를 통해 국가의 대한 의료비 부담이 어느 정도인지를 파악할 수 있다. 가령 GDP 대비 의료비용이 높다면, 그 국가에서는 의료 서비스가 경제에 큰 비중을 차지한다는 의미이다. 따라서 국내 정책 결정, 예산 배분 등을 분석할 때 GDP 기준 의료비용이 중요한 지표로 사용되며, 정부나 연구자들이 국가의 의료 지출이 적정한 수준인지, 경제력에 비해 과도하거나 부족한지를 판단할 때 위 자료가 활용된다.
3. 단순 환율반영 단일통화 기준
시설, 장비, 치료재, 약품 등은 글로벌한 의료기기 기업 및 제약회사와 거래를 하므로[7], 의료수가를 절대적인 화폐가치로 변환한 가격 역시 원가를 계산할 때 중요한 의미를 가진다.
상기 기준들은 서로 변환이 가능하다. 예를들어 후술된 PPP 병원가격수준지표(Hospital price level index)에 PPP환율을 곱하면 GDP기준 병원가격수준지표가 나온다. 가령 2023년 대한민국 ppp환율이 800.35,뉴질랜드가 1.46일때# # 한국, 뉴질랜드의 PPP 병원가격수준지표인 66, 60을 GDP로 환산하면 각각 63.39 NZD, 87.6 NZD 가 나온다. [8] 또한 그리스의 병원가격수준지표 71에 PPP환율인 0.5을 적용하고 그리스-뉴질랜드 달러 환율을 적용했을 때#, # 그리스의 병원가격수준지표는 0.1844NZD가 나온다.
또한 연구자의 의도에 따라 기존 연구기준이 아닌 의료가격을 채택하기도 한다. 가령 OECD에서도 의료비용지출에 대해 이 기준으로의 변환을 함께 제공한다. 국내 정부나 연구자들도 PPP나 절대가격을 이용한 통계를 내기도 한다.
1.2. OECD Health Statistics 2021
| Hospital Price level - OECD 2017년 자료기준 - OECD Health Statistics 2021 |
현재까지 의료수가의 순위를 직접적으로 OECD에서 계산하여 나열한 그래프는 없으나, 이를 유추하기 위해 그나마 유사한 위의 '병원가격지표'를 참고 가능하다.
OECD에서 제공한 의료분야의 국가별 병원비를 평가한 그래프로 OECD 평균값을 100으로 뒀을 때 한국은 66정도에 해당한다. 세계적 비교에서 이 자료 이상의 신뢰도를 가진 자료는 없다.[9]
2. 의료수가 적절성 논쟁
| 토론 합의사항 | ||
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2.1. 너무 저렴하다는 측
1.2 문단 그래프에서 의료수가가 한국보다 낮은 나라는 뉴질랜드, 멕시코, 포르투갈, 칠레, 폴란드[12], 에스토니아, 콜롬비아, 튀르키예 외에는 구 공산권 국가밖에 없다.또한 1.2문단 그래프를 GDP로 환산시 일부 국가들의 절대적 의료수가가 대한민국보다 높게 나오기도 한다. 1.1 문단에 따르면 절대적 의료수가는 한국63.39 NZD, 뉴질랜드 87.6 NZD로 뉴질랜드 의료수가가 높다.
게다가 위의 그래프는 의료비용 전체를 대상으로 한 것으로, 순수하게 수요와 공급에 따라 시장에서 가격이 결정되는 '비급여항목'까지 포함하고 나서 저 수준이며, 나라에서 가격을 강제로 억제하고 있는 필수의료의 '급여항목'들은 그래프가 나타내는 수치보다 더 열악할 가능성이 높다. 세계에서 유일무이한 건강보험 당연지정제라는 법 하에 급여항목의 의료수가를 강제로 지정받고 무조건적으로 행해야 하는 나라는 우리나라 밖에 없기 때문이다.
2.1.1. 잘못 꿰어진 의료수가의 첫단추
국가 의료보험제도가 본격적으로 시행되면서 현재와 같은 박리다매식의 진료 행태가 나타났다. "처음 보험 원가를 만든 시기인 1976년 기존의 의료비를 55% 인하한 가격으로 책정했다. 1977년 6월 21일자 국회보건사회위원회 회의록서 확인. 당시 보건사회부 실장 "관행수가 55%로 책정 했다" 보고 외과·흉부·신경외과에서는 상대가치점수 구조 대개편을 촉구했는데, 메이저나 필수 및 고난이도 수술보다는 상대적으로 필수적이라고 보기 힘든 마이너과나 그 수술행위에 더 많은 업무량을 배정하고 있다고 한다. 의협 상대가치위원회 산하 상대가치연구단이 진행하는 업무량 연구에도 불만이 많아 개편을 촉구하는 한편,#개원가와 관련이 깊은 하지정맥 관련수가나 외과에서도 위암, 대장암 수술보다는 개원가에서 박리다매가 가능한 지치질수가 부터가 인상이 돼서 논란이 되었다.필수의료 수가인상이 필수의료체계를 무너트리는 아이러니?
2.1.2. 수많은 연구에서 드러나는 낮은 원가보전율
의과의 경우, 원가보전율이 최종 추정 결과 73.9%로 계산이 되었으며, 진료과별로는 소아과가 34.2%로 가장 낮았고,
치과의원의 경우 급여행위 원가보전율이 61.2%로 매우 낮게 나왔으며, 진료과별로 큰 편차를 보이지 않았음.
한의원의 경우 원가보전율이 92.7%로 계산되었으며, 특히 기본진료관련 의사업무량과 진료비용이 낮아서 기본진료의 원가보전율이 200%가 넘는 것으로 일차적으로 추계되었음.
약국의 경우 원가보전율이 126.6%로 나왔으나, 행위정의의 변경으로 조제기본료의 원가보전율이 매우 낮게 나왔음.
의과수입 중 의료외 사업 원가보전율 614.05%
상대가치점수 개정연구 보고서 - 건강보험심사평가원 상대가치점수연구개발단, 2006
치과의원의 경우 급여행위 원가보전율이 61.2%로 매우 낮게 나왔으며, 진료과별로 큰 편차를 보이지 않았음.
한의원의 경우 원가보전율이 92.7%로 계산되었으며, 특히 기본진료관련 의사업무량과 진료비용이 낮아서 기본진료의 원가보전율이 200%가 넘는 것으로 일차적으로 추계되었음.
약국의 경우 원가보전율이 126.6%로 나왔으나, 행위정의의 변경으로 조제기본료의 원가보전율이 매우 낮게 나왔음.
의과수입 중 의료외 사업 원가보전율 614.05%
상대가치점수 개정연구 보고서 - 건강보험심사평가원 상대가치점수연구개발단, 2006
| 국민건강보험 일산병원 원가계산시스템 적정성 검토 및 활용도 제고를 위한 방안 연구 - 연세대학교 산학협력단 - 2016 | 보건사회연구원이 2013년도에 발표한 의료행위의 평균 원가보전율 |
| 신포괄수가제 모형 개선 및의료 질 관리 방안 연구 - 건강보험심사평가원 - 2020년 |
| 더불어민주당 김윤[13] 의원실에서 제공한 2022년 자료 |
공신력이 있는 기관 혹은 정부 및 공공기관에서 진행한 대부분의 연구에서 원가보전율은 100%가 넘지 않는다. 이 말은 즉슨 급여항목 치료 자체는 손해를 봐 가면서 진행한다는 뜻이다. 위에 인용했다시피 의료외 사업에서 뛰어난 수익률을 보이기 때문에 병원은 이를 적극적으로 이용해야 수익을 낼 수 있다.
반대측에서는 원가보전율이라는 개념에 대한 사회적 합의(모두가 인정하는 정의)가 없는 상황이기 때문에 신뢰할 수 없다고 주장하나, 나라에서 진행한 연구를 진행하는 전문가 집단들이 계산한 각각의 방법들을 모두 부정하는 태도는 옳지 않다.
2.1.3. 타 국가와의 급여항목 수가 비교
| OECD 국가의 주요 의료수가에 대한 비교 연구 - 의료정책연구소 - 2013 |
충수절제술은 우리가 흔히 말하는 맹장수술이다. 사실 맹장수술은 트리아지에서도 응급에 속하는 수술이다. 그런 수술의 수가를 심평원은 표에 따르면 2백만원으로 한 것이다. 맹장수술은 간단할 것 같아도 최소로 마취약, 항생제, 복강경 비용, 외과의사, 수술보조 (레지던트), 마취과의사, 수술실 간호사 등 인건비만 4명에 약제들 또한 저렴하지 않다. 거기에 복강경 기계값에 도구 멸균소독까지 합하면 200만원으로 끝날 가격이 절대 아니다. 맹장의 위치에 따라서 2시간 이상 걸리기도 하는 수술이다. 미국에서는 14000달러인 거의 1500만원짜리 수술이다. 우리나라 GDP가 약 3만 4000달러이고 미국이 8만 5000달러이다. 애초에 민영화와 건강보험제도가 있는 나라라는 차이점은 있다. 하지만 상당부분의 의료가 공공의료로 운영하는 독일 영국등의 나라도, 그리고 인도조차도 우리나라보다 저렴하다. 다만 같은 건강보험체제인 일본도 한국 보다 의료 수가는 높지만 개원의, 봉직의 공히 한국의사들 보다 연봉이 낮다는 점은 눈여겨 볼 만 하다. 이는 한국의사 수가 OECD에서 적고# 30초 진료 같은 현상도 생기는 등 진료시간이 짧아# 의사 1명당 OECD 평균의 3.7배를 더 진료하고 있다.# #
2022년 7월 International Federation of Health Plan에서 발부한 보고서와 건강보험심사평가원이 제시한 포괄수가제 종별 진료비, 서울대의 의료수가 비교 논문#을 비교해보면 의료수가는 다음과 같다. (기준이 되는 의료수가는 모두 2019년이다.)
| 국가 | 백내장수술 | 제왕절개 | 충수절제술 |
| 한국[14] | 1,355 | 1,966 | 2,640 |
| 호주 | 2,697 | 6,174 | 2,670 |
| 칠레 | 2,653 | 4,690 | 5,816 |
| 독일 | 820 | 3,704 | 3,796 |
| 그리스 | 2,733 | 6,096 | 6,860 |
| 카자흐스탄 | 967 | 1,254 | 653 |
| 뉴질랜드 | 2,535 | - | 6,552 |
| 서아프리카 | 1,964 | 3,136 | 3,196 |
| 스페인 | 1,804 | 2,811 | 2,136 |
| 스위스 | 1,911 | 7,948 | 6,992 |
| UAE | 2,593 | 4,161 | 2,212 |
| 미국 | 2,235 | 11,326 | 13,260 |
2.1.4. 너무 낮아진 의료문턱
언급한 열악하다 할 정도의 낮은 의료수가 때문에 한국의 의료접근성은 세계 최고다. OECD 통계 기준 인구당 외래 진료일 1위, 입원일 1-2위에 달하는 높은 의료이용을 보이는데, 일견 이런 우수한 접근성, 가까운 의료기관은 장점으로 보일 수 있다. 하지만 가벼운 감기 마저도 전문의를 찾아가는 덕택에 과전문화(overqualification)문제가 있기도 하고, 입원이 장기화 되며 정작 상급병원에서 치료가 필요한 환자들이 치료가 지연되기도 한다.물론 이 문제는 단순히 수가만의 문제는 아니다. 중증 위주로 상급병원에 가고 경증은 병의원에서 진료를 보게하는 의료전달체계가 구멍이나 있기 때문인데, 우리나라에서는 사실상 원한다면 언제든 상급병원에 진료를 볼 수 있는 수준이다.
어찌되었든 전세계적으로 어느정도 의료비용이 병원의 문턱 역할을 한다.[15] 우리나라의 의료과잉수요를 근거로 오히려 진료 량을 줄이는 목적의 입법이나 정책방향, 수가 및 비용부담비율 조절이 필요할 수 있음을 주장하는 사람들도 있다.#
2.1.5. 몰락하는 필수과
소위 필수의료 분야로 지칭되는 외과, 흉부외과, 산부인과, 신경외과의 경우 심각함이 정도를 넘어섰다. 필수의료 분야는 진료의 특성상 진료와 수술에 많은 시간을 할애해야 한다. 수술을 예를 들면 수술 전 준비부터 마취, 본 수술, 회복 등에 이르기까지 많은 시간과 노력이 집중적으로 들어간다. 그럼에도 불구하고 외과 의사의 행위에 대한 가치는 지나치게 낮게 책정해 놓았다.
서울경제 기사 https://www.sedaily.com/NewsView/2D41Z2IRNO
서울경제 기사 https://www.sedaily.com/NewsView/2D41Z2IRNO
의대생들의 절반 이상이 필수의료 분야를 기피하는 주요 이유로 낮은 수가를 지목했습니다
2023년 국회 보건복지위원회 국정감사에서 발표된 설문조사 결과 - #
2023년 국회 보건복지위원회 국정감사에서 발표된 설문조사 결과 - #
이 조사에 따르면, 의사들은 필수의료 분야의 인력 부족 원인으로 '낮은 의료 수가'(58.7%)와 '법적 보호의 부재'(15.8%)를 지목했습니다
의료정책연구소의 조사 결과https://doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=148658
의료정책연구소의 조사 결과https://doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=148658
의료계는 필수의료 관련 진료가 수요를 따라가지 못하는 공백을 '몰락'이라는 단어까지 사용해 성토한다.# 실제로 소아과는 폐과까지 선언하기에 이르렀다.
상당부분이 급여 항목에 해당하는 포함된 필수의료는 국민 건강을 지키는 데 중요한 역할을 하지만, 현재의 의료수가 체계는 이들 필수의료 서비스에 대해 지나치게 낮은 보상을 제공하고 있다. 이러한 낮은 수가는 의료진과 병원 운영에 있어 지속 가능성을 저해하는 요인으로 작용하며, 결과적으로 필수의료 분야를 기피하는 현상을 낳고 있다.
이러한 저수가로 인한 기피현상은 인력부족을 낳게 되고 그대로 업무강도 상승으로 이어진다. 그로인해 다시 기피의 악순환을 반복한다.
이런 인력의 공백은 그대로 필수의료 자체의 공백을 초래#하여 국민 건강에 심각한 위협을 가하고 있다. 의료수가의 개선 없이는 필수의료 분야의 인력 유입과 질적 향상을 기대하기 쉽지 않다.
2.2. 그렇지 않다는 측
찬성측에서 의료수가가 한국보다 낮은 나라는 뉴질랜드, 멕시코, 포르투갈, 칠레, 폴란드, 에스토니아, 콜롬비아, 튀르키예 외에는 구 공산권 국가밖에 없다고 했다. 그렇다면 구 공산권 국가가 아닌 위 나라들의 존재는 대한민국 의료수가가 최소한 열악하지는 않음을 방증하는 것이다.그렇다는 측에서 PPP를 GDP로 환산한 일부 국가의 절대 의료수가가 대한민국보다 높음을 지적하였는데, 이는 반대의 사례도 성립 가능하다. 가령 그리스의 의료수가는 71이나 PPP환율이 0.5이며, 그리스-뉴질랜드 달러 환율을 적용했을 때#, #0.1844NZD가 나온다.
2.2.1. 접근성과 보편적 의료제공을 위해 의도적으로 설계된 수가체계
제1조(목적) 이 법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다
국민건강보험법 제 1조
대한민국의 공공의료보험제도는 국민 모두가 기본적인 의료 서비스를 적절한 비용으로 이용할 수 있도록 설계되었다. 그 것을 강제 적용하고 있는 근거 법령이 당연지정제이다. 이는 수차례 헌법소원에서 합헌판정[16]을 받아 공공히 자리 잡은 바 있다.국민건강보험법 제 1조
의료수가가 낮게 측정되었다는 것의 기준을 단순히 원가만으로 판단할 필요는 없다. 현재의 수가는 공공의료보험제도의 목적과 국민들의 의료 접근성을 최대화하기 위해 조정된 수준이라 볼 수 있다. 즉 현행 수가는 국민 대다수가 의료 서비스를 부담 없이 이용할 수 있도록 설계된 체계적 조정 과정에서 나온 결과물이다.
이러한 시스템 덕분에 대한민국은 세계 최고 수준의 의료 접근성을 자랑하며[17] , 국민들은 필요할 때 언제든 의료 서비스를 받을 수 있는 환경을 누리고 있다. 기대여명도 세계 1위를 기록하고 있으며 # , 특히 비급여 항목까지 포함한 의료비 지출이 GDP 대비 OECD 평균을 최근에서야 겨우 넘어섰다는 사실은, 의료수가가 국민 부담을 최소화한 정책임을 시사한다. #
결과적으로, 의료수가가 단순히 '낮다'고 주장하기보다는, 애초에 국민 건강 증진과 의료의 공공성을 유지하기 위해 가격을 억제하도록 설계된'것을 이해해야 한다. 다만, 이 과정에서 발생하는 문제점이나 부작용을 지속적으로 보완하고 관리하는 것이 중요한 과제다.[18]
2.3. 중립적인 견해
2.3.1. 확립된 정의가 없는 의료원가
의료원가 산출방식에 대한 사회적 합의가 없는 상황이다. 국정감사에서 성상철 국민건강보험공단 이사장이 이 때문에 현행 의료수가가 낮다고 생각하지 않는다고 언급하기도 한다. ## 예를 들어 20년도 더 된 자료이긴 하나 2001년 서울대 경영연구소에서 연구한 결과에 따르면 전반적으로 의료수가가 원가에 비해 8.6% 높다고 한 연구도 하나 찾을 수 있다. ##[19]적정수가의 기준을 합의하기 어렵기 때문에 적정수가를 평가하는 방식이 연구마다 다르긴 해도 정부기관이 직접 혹은 외주로 시행하는 의료원가 평가는 거의 대부분 원가 이하로 측정되는 것으로 확인되므로 일반적으로 의료수가는 저렴하다고 평가된다.
3. 기타 논의
3.1. 낮은 원가보전율의 주범은 의사의 인건비 때문인가
3.1.1. 그렇다
2021년 기준 통계에 따르면 의료서비스 비용(수가)의 52%가 의료기관 근무자 인건비이며, 그중 41%인 전체의 21%가 의사의 인건비로 책정되었다고 한다.# 의사의 인건비가 높게 책정될 수록 수가 인상 압박이 커지며, 원가가 높게 측정된다. 그리고 우리나라 의사는 OECD 자료에 의하면 타국에 비해 다른 노동자에 비해 받는 봉급이 조사된 나라중 제일 높았다고 한다.[20]OECD의 보건의료통계 분석 자료로 보면 OECD국가의 고용 전문의의 평균 인건비(한국 제외)가 2016년 기준 10만 9282 US$PPP로, 우리나라는 이보다 더 높은 21만 12792 US$PPP였다. 한국과 유사한 수준의 인건비를 나타내는 국가로는 네덜란드(19만 390US$PPP)와 아일랜드(19만 6769US$PPP)가 있었고, 우리나라와 1인당 GDP가 비슷한 수준에 있는 이스라엘과 스페인의 고용 전문의의 평균 인건비는 각각 14만 7728US$PPP, 9만 7906US$PPP였다.# 다만 이때 OECD 자료에 살인적인 의료비로 유명한 미국이나 의사 임금이 높은 것으로 유명한 스위스, 룩셈부르크 등 상위 16개국 자료는 포함되지 않았다. 그렇다 한 들 그 조사에서 PPP를 고려한 대한민국 의사의 연봉은 세계 1,2위를 다투며, #1#2 단순 봉급으로만 보아도 OECD 회원국 중 중간즈음의 월급을 받는다. #
3.1.2. 아니다
| 국내 수련병원 100병상당 의료비용 # |
의료인 외의 모든 인건비를 다 포함해도 연구에 따라 우리나라는 44-50%정도의 인건비 지출 비율을 보인다. OECD 자료에 의하면 OECD국가에서는 평균적으로 병원비의 60-70% 정도가 인건비라고 한다.# 우리나라는 의료비용도 저렴한데 더군다나 인건비 비율 조차 많지 않다는 뜻이다.
우리나라 의사는 OECD 평균에 비해 인당 3.5배 가량의 진료를 커버하는 것으로 조사된 바 있다. 최신 OECD 통계 기준 OECD 평균에 비해 인당 입원일수는 2.4배로 1위, 진료량은 2.6배로 1위에, 의사 수는 OECD 평균의 0.7정도 수준이기 때문이며,# 중증 환자를 보지 못하고, 실질적으로 임상시험으로 증명된 치료가 거의 없다시피 한 한의사를 뺀다면 의사수는 OECD 평균의 0.57배 정도로 실질 부담은 더 클 수도 있다. 동일노동 동일임금 이라는 국제노동기구 헌장에도 있는 원칙을 고려하면 OECD평균 의사에 비해 우리나라 의사는 3-5배 가량의 수입을 얻어야 하는데 그 정도의 일을 하고도 PPP가 아닌 GDP 환산으로는 20위 정도 수준으로 OECD 중간에도 미치지 못한다.# 저렇게 의사를 많이 찾는데도 불구하고 가격을 의사 마음대로 부를 수 있는 비급여까지도 포함한 의료비 지출(GDP 대비)이 OECD 평균을 최근에야 겨우 넘겼을 수준이다. #
3.2. 의료수가 정상화, 불필요한 진료의 재분배, 의료인력 분배 개선
원가 이하의 의료수가로 인해서 생기는 문제는 돈을 못버는 과를 기피하게 된다는 점이다. 의사 개인의 과 선택만이 문제가 아니라, 병원에서도 많이 진료를 볼 수록 적자를 내는 과는 진료를 줄이고 외부의 관심을 받아 커지는 것이 싫을 수 밖에 없다. 돈이 안되는 소아중환자 자라는 없어지고, 정말 생명에 직결되지만 돈이 안되는 흉부외과 같은 자리는 전문의를 따고 나와도 일을 할 자리가 없어지게 되는 것이다[22]. 그로 인해 이국종 교수가 매번 사람을 살릴 때마다 병원장은 불러서 조인트 까고 "때려쳐, 이 XX야" 같은 욕을 하게 되는 것이다.이는 낮은 의료수가를 딛고 수익을 내기 위해서는 비급여 항목(생명에 필수적이지 않아 나라에서 수가를 강제하지 않는 항목)을 많이 팔아대거나, 병원의 의료외적 부분(장례식장, 편의점, 주차장 등)에서 수익을 내어 충당하거나, 박리다매로 많은 진료량을 통해 커버[23] 해야한다. 동네 의원에서 하루에 100명 가까운 환자를 보는 것이 박리다매의 예이고 돈이 안되는 과를 필수적으로 운영하는 종합병원은 의료외적 부분에서 수익을 내며, 미용 병/의원에서는 비급여로 수익을 내는 것이다.
하지만 이런 것을을 적용할 수 없는 분야가 있다. 바로 중증 질환이다. 경증과는 달리 중증 질환은 없는 것을 만들어 내서 박리다매로 진료할 수가 없기 때문이다. 이때문에 최소한 이런 중증 분야의 수가 정상화는 필수적이다. 의료수가를 올리는 것은 필연적으로 건보 재정을 악화시키기에 가능한 필수의료 중심의 선별적 정상화 역시 대안이 된다.
또, 건정심의 의료공급자에게 불리한 구조와, 불리한 구조로 강요된 합의안을 거절할 경우 보복부에서 강제로 수가를 지정할 수 있는 규정도 의료수가가 합리적으로 개선되지 못하는 이유 중 하나이다. 건정심에서 정부 측 인원은 전체의 1/3이고, 수요자 측 위원 중에는 일반적으로 정부 정책에 동조하지 않는 집단 측 인원이 있으므로 무조건 공급자가 불리하지 않다고 하지만, 수요자가 기업이든 노조든 의료비를 삭감하는 데 반대하는 사람들이 얼마나 되겠는가? 그리고 공급자 측이 합의를 거절할 경우 보복부에서 강제로 수가를 지정하는데, 이 경우 수요자 측 + 정부 측이 제안한 합의안보다 수가를 삭감한다.
또한 비판 측에서 이야기하는 흉부외과 외과전문의 수가가산제도 개선방안 연구용역의 연구 결과가 나오는 상황 자체가 의료수가의 전반적인 정상화가 아닌 특정 분과의 미달을 막기위한 임시방편으로서 해당 제도가 시행되었기 때문일 수 있다는 점을 감안해야 한다. 지방에서 더 높은 월급을 준다고 하더라도 의사가 가지 않는 것은 단순히 그곳이 지방이기 때문이 아니라, 주는 돈 이상으로 대우가 좋지 않다고 생각하기 때문이며, 대부분의 사람이 지방 비인기과에 가서 갈려가며 3억을 벌 바에야, 수도권 인기과에서 편하게 2억을 버는 것을 선호하기 때문이며, 심지어 수가문제에 직면했을 때 일반인들이 보기에 심하게 높아보이는 이 연봉은 연봉 수준이 높은 작은 규모의 로컬시장 위주의 시세이며, 특히 서울 쪽에 다수 위치하고 있는 상급종합병원이나 대형종합병원의 전문의 연봉수준은 이보다 훨씬 낮다.
2018년 보건복지부에서 발표한 수백 페이지 분량의 보건의료 실태조사를 읽어보면 자세히 알 수 있다. 병원당 의사수는 적지만 병원의 숫자가 훨씬 많기에 초빙공고의 대다수를 차지하는 소형병원 위주로 연봉을 평균 내보면 일반인들이 생각하는 2억~3억이 나오지만, 대학병원급 대형병원의 전문의 인건비는 이미 대기업수준으로 떨어질 만큼 떨어져있다. 또한 대형 국공립병원들의 보수규정은 병원 내규로 정해져 있어 일반인들도 볼 수 있는데, 전문의를 따고, 성과급, 기타 보직수당 등을 최고로 받더라도 21년 현재 1억 5천을 넘기가 힘들다. 유튜브에서 단독으로는 최고 조회를 자랑하는 아산병원[24] 노년내과 모 교수[25]도 월급이 6백만원대임을 방송에서 밝힌 적 있다.#
또 수가를 하도 의사 측에서 강조하니 수가만 올리면 모든 문제가 해결된다 주장한다고 오해하기도 하는데, 의료계의 주장은 '수가만 올리면 된다!' 가 아니라 '일단 수가를 올려야 문제 해결을 시작할 수 있다' 이다. 위의 흉부외과 예를 부연설명하면 흉부외과 수가 상승과 전공의 임금 지원 이후 흉부외과 지원율은 실제로 상승하였으며 많은 전공의가 도움이 된 지원책으로 임금과 수가 상승을 꼽았다. 하지만 그럼에도 흉부외과 미달과 인력부족이 해결되지 않는 것은 수가가 아직도 기준 미달이며, 그렇기 때문에 전문의 고용이 늘 수 없는 구조적인 문제가 해결되지 않았기 때문이다. 급여진료만 해도 수익이 보전되게 수가를 정상화 함과 동시에 환자당 전문의 비율을 수가 조건 등으로 강제해서 전문의 고용을 늘리고, 궁극적으로 병원 자체를 늘려서 흉부외과 같은 3차의료용 기피과 전문의 수요를 흡수할 수 있는 환경을 만들어야 기피과 문제의 해결을 논할 수 있다.
기피과 문제를 해결하기 위해서는 일단 병원이 전문의 고용을 기피하는 상황을 해결하여야 한다. 기피과에서 이루어지는 수술 자체가 적자이다 보니, 기피과 전문의를 대학병원 정도에서나, 법적 규정을 충족할 최소한만큼만 뽑고자 하기 때문에 사실상 기피과를 전공하고 나와서 그 전공을 살릴 길이 없다. 정 그 전공을 살리고자 한다면 펠로우로서 계속 그 대학병원에 근무하든지, 아니면 교수가 되든지다. 그러다보니 아무도 기피과를 전공하려 하지 않고, 이것이 업무부담 증가로 이어지고 앞의 이 두 사실들이 시너지를 일으켜 막장이 된 것. 즉 수가를 인상시켜 병원이 기피과 전문의를 뽑을 경제적 동기를 제공하거나 하다못해 적자이지 않을 수 있게 해야 한다는 것이다.
3.3. 천문학적 의료비 증가로 즉각 반영되는 의료수가 증액
매년 의료수가는 인플레 등을 고려하여 인상중이다. 매년 1%~2%씩 인상하는데도 돈이 조 단위로 들어간다. 이는 그만큼 의료의 수가를 올리는 것이 경제적 부담이 크다는 것을 의미한다.[26] 아무래도 나라에서도 수가를 올린다는 것 자체가 세금이기에 쉽지 않은 부분이다.3.3.1. 의료비지불제도 다변화에 인색한 이유
정말 의료수가가 열악하지 않다고 생각하면 요양기관 당연지정제를 폐지하여 국민건강보험 강제가입으로 인한 독점을 깨고 시장경제 하에서 떳떳하게 경쟁하면 된다. 하지만 이렇게 되면 의료기관의 이탈을 막으면서 의료수가를 강압적으로 컨트롤할 수단[27]이 없어지는 걸 정부도 잘 알기 때문에 의료보험 개방에는 미온적인 태도를 보이는 것이다.[28][29] 개방하면 자유주의 국가인 미국 처럼 민영화가 된다. 건강보험 제도도 불만이 많은 사람들도 많다. 예로 들어 나는 병원도 안가고 고소득이라 돈을 너무 많이 내 오히려 손해다 같은 경우다. 어느나라 사람들이나 다 그렇지만 미국 사람들은 세금 내기를 정말 싫어한다. 괜히 미국 독립 전쟁의 원인이 된 보스턴 차 사건이 일어난게 아니다. 이전까지는 식민지 미국과 영국이 사이가 그럭저럭 괜찮았으니.[30][1] 시민단체 및 연맹 대표 8명, 의약계 대표 8명, 공익 대표 8명[2] 건강보험정책 심의위원회 소개[3] 다른과에서 그 올려준 만큼의 파이를 뺏어서 줘야하는 구조라며 각과 별로 절대 합의가 된 적이 없다”고 지적했다.[4] 보건복지부 2차관이 삼프로 채널에 출연해 기존의 수가 불균형을 조정하려고 하나 이해관계 때문에 합의하기가 매우 어렵다고 하며 굉장히 반발이 심하다고 삼프로TV에 출연해 토로했으며# 이러한 의료수가 문제가 한국내에서는 논란이 되고 있다.[5] 국민건강보험법 제 41조 4항 : 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다. 이러한 것들은 '인정비급여'항목이라고 부르며, 그렇지 않은 미분류 대상들은 '임의비급여'라고 부른다.[6] 의료수가와는 다르나 이를 통해 의료수가를 어느정도 유추 가능하다[7] 국내 기업 제품이 없는 것이 더 흔하다. 미국, 독일, 일본 등이 이 분야의 강자들이다.[8] 환율은 1 South Korean won equals 0.0012 New Zealand Dollar, Aug 23, 3:18 PM UTC 기준을 이용하였다[9] ![파일:OECD의료가격비교.jpg]()
OECD에서 제공하는 다른 그래프로, 병원내의 의료비 가격 외에, 병원으로 한정하지 않은 전반적인 의료관련 비용 가격을 포괄한 지표도 있다.[10] 동일하게, 제시된 더 상위의 근거로 논파하기 전까지 '필수의료공백'의 원인 중 가장 많이 기인하는 원인으로 '수가'를 지목하는 서술을 존치한다.[11] 대우 명제에 대해서도 동일하게 적용한다.[12] 폴란드는 2차대전 중 소련에 의해 강제로 합병당하였으며, 전쟁 후 1947년 총선에서 소련의 부당 간섭으로 공산당 정권이 수립하게 되었고, 이후 지속적인 저항을 이어왔기에 진정한 공산권 국가로 보기에는 무리가 있다.[13] 의사들의 적으로 취급받는 서울대 의료관리학 교수 출신 국회의원이다.[14] 한국 제왕절개와 충수절제술은 건강보험심사원의 종별 진료비를 이용하였고, 달러 환산 기준은 2019년 평균인 0.00085를 이용하였다.한국의 백내장 수술 비용은 호주가1.83일 때 한국이 0.93이라고 제시된 서울대학교의 논문을 인용하였다.[15] 사회화된 의료시스템을 가진 영국, 캐나다 등은 극심한 의료 대기기간의 문제가 있다. 의사가 한명 보나 100명 보나 버는 돈이 같은 공무원일때 필연적으로 생기는 현상이다.[16] 판결문의 요지는 비급여항목을 함께 이용할 수 있도록 하였으니 '급여항목'으로 강제하는 정책으로 기본권을 침해하는 정도가 헌법에 어긋나지 않는 수준이다는 결론이다.[17] OECD 통계 기준 OECD 평균에 비해 인당 입원일수는 2.4배로 1위, 진료량은 2.6배로 1위이다[18] 손실이 많은 부서들을 병원에서 줄이는 것이나 비급여항목이 없는 과의 기피현상이 대표적이다.[19] 이 연구는 환산지수 라는 방식을 이 논문에서 새로이 개발하여 적용하여, 한시적 비급여 가격을 고려하여 원가를 추정하는 방식이다. 다른 연구들과는 원가계산 방법이 상이하다.[20] https://www.hani.co.kr/arti/society/health/1102274.html[21] 간호사도 해외로 떠난다…“美 업무량 절반-연봉은 4배”[22] 지금은 아무리 흉부외과를 전공 해도, 교수 임용에 실패해 병원에서 내쫓기곤 피부 미용이나 하게 되는 것이 현실이다. 수익이 되는 전공인 안과전문의는 1%만이 전공과 관련없는 없는 일을하지만 흉부외과 전문의 자격증을 따고도 82%가 전공과 관련없는 다른 일을 하고있다.#[23] 인건비는 진료량과 관계없이 비교적 고정적이므로, 진료를 많이 볼 수록 이득이 된다.[24] 국내 최대 병원이다.[25] 노년내과 대가로 손꼽힌다.[26] 2024년 건보료 1.98% 올리고 의료수가 올리는 데 1조 2000억 가량이 들었다. 즉 정말로 필수의료를 맞추기 위해 최소 수십조는 생각해야하고 이게 고정 비용이며 단순히 의사 뿐만 아니라 약사도 생각해 약품도 생각해야 하기에 쉽지 않다. 그리고 이를 올리고 설득해야 하는 정치인 신뢰도가 낮기에 너무 어렵다. 특히 복지 천국이라는 북유럽은 의사가 없다는 말까지 나온 것은 고세율에 나라에서 조차 공공의료가 쉽지 않음을 말한다.[27] 국민건강보험의 의료수가는 요양급여비용 계약이라는 이름의 수가협상으로 매년 결정되지만 결렬될 경우 건강보험정책심의위원회에서 건보공단 측의 일방 강행이 가능하다. 그리고 협상은 최근 5년 간 2020년, 2021년, 2023년, 2024년 네 번 결렬됐을 정도로 상당히 잦다.[28] 국가가 행하는 의료독점이 합리화될 수 있냐는 의문이 생길 수 있으나, 보편적인 상식과 다르게 대한민국은 순수 자유시장경제 국가가 아니다. 헌법재판소는 헌법 119조 제1항과 2항의 해석에 있어서, 대한민국은 자유시장경제 체제를 중심으로 사회적 시장경제체제를 도입한 국가라는 판시를 내놓았다. 이러한 기준으로 미루어보아, 국가가 (보편적인 의료라는) 공익을 위해 (의료)경제질서를 제한할 수 있는 것 자체는 헌법적으로 문제될 소지가 적다.[29] 즉 이러한 이질감이 생기는 이유는 국가가 생각하는 적정수가와, 의료인이 생각하는 적정수가의 기준이 다르기 때문이다.[30] 애초에 영국계, 독일계, 아일랜드계 등의 후손들 비중이 크다.