| <colbgcolor=#3c6,#272727><colcolor=#fff> 뇌수막염 腦髓膜炎 | meningitis | |
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| (이미지에 대한 간략한 설명) | |
| 이명 | 수막염, 뇌막염 |
| 국제질병분류기호 (ICD-10) | G00~G05[1] |
| 의학주제표목 (MeSH) | DXXXXXX |
| 진료과 | 신경과, 감염내과, 소아청소년과 |
| 질병 원인 | 병원성 미생물에 의한 감염[2] |
| 관련 증상 | 두통, 발열, 오한, 경부 강직[3], 구토, 기면, 식욕부진 |
| 관련 질병 | 뇌농양 |
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1. 기본정보 및 병태생리
온갖 잡원인들 중엔 루푸스(lupus), 유육종증(sarcoidosis), 약물 및 암종증(carcinomatosis) 등이 있다.
급성(acute)의 경우 대부분 박테리아성 감염에 의해 발생하며 증상이 감염 후 몇 시간에서 며칠 안에 심각하게 발생하게 되며, 만성(chronic)의 경우 마이코박테리아(mycobacteria), 곰팡이(fungi), 라임병(Lyme disease) 및 기생충에 의해 감염이 발생하여 증상이 몇 주에서 몇 달에 걸쳐 나타나게 된다. 또한 바이러스에 의한 뇌수막염을 무균성 수막염(aseptic meningitis)이라고 한다.
감염균들은 주로 상인두강(nasopharynx) 및 호흡기관(respiratory tract)에 서식한다. 그 후 다양한 경로를 통해 중추신경계(CNS)에 침입하게 되는데, 그 경로는 다음과 같다.
- 혈류(bloodstream)를 통한 침투로 중추신경계에 잠입하게 된다.
- 특히 바이러스의 경우, 후신경(olfactory) 등의 뇌신경(cranial nerve)으로 역행성 수송(retrograde transport)을 하여 중추신경계에 잠입하게 된다.
- 축농증(sinusitis), 중이염(otitis media), 수술 및 외상 등으로 직접적인 근접 확장(contiguous spread)을 통해 중추신경계에 잠입하게 된다.
2. 원인, 증상 및 합병증
세균 및 바이러스에 감염되어 발병한다. 뇌수막염의 90%를 차지하는 바이러스성 뇌수막염을 일으키는 흔한 바이러스는 엔테노바이러스가 대부분이며, 치명적으로 여겨지는 세균성 뇌수막염을 일으키는 흔한 원인균 3대장으로는 헤모필루스 인플루엔자, 폐렴구균, 수막구균이 가장 흔하며 이 외에도 B군 연쇄상구균, 리스테리아, 대장균, 결핵균 등이 있다.수막 내로 들어간 세균 혹은 바이러스에 대한 몸의 면역반응 때문에 염증이 생겨 뇌수막염의 증상이 나타나게 된다. 세균성 수막염의 감염경로의 경우, 비인두강 내에 먼저 집락을 형성하여 뇌실 내로 들어가는 경로가 흔하기 때문에, 감기 등의 상기도 감염을 앓은 뒤에는 뇌수막염에 걸릴 가능성이 증가한다.
연령 및 환자의 면역상태에 따라 흔한 감염균의 종류가 다르며, 이에 따른 경혐요법(empiric treatment)에 차이가 있다.
- 신생아의 경우 - B군 연쇄상구균(GBS), 폐렴구균(Strep. pneumoniae), 리스테리아(Listeria monocytogenes) 순
- 3개월 이상의 어린이의 경우 - 수막염균(Neisseria meningitidis), 폐렴구균, 인플루엔자균(Haemuphilus influenzae) 순
- 18-50세의 성인의 경우 - 폐렴구균, 수막염균, 리스테리아 순
- 면역약화의 환자군(immunocompromised)의 경우 - 리스테리아, 대장균(E. coli), 폐렴구균 순
급성 뇌수막염(acute meningitis)의 4대 증상은 발열, 오한, 두통, 경부 강직(nuchal rigidity)이 있다. 모든 환자에게서 이 4증상이 나타나는 것은 아니며 세균성 수막염에서 증상이 더 심하다. 대부분의 환자에게서 의식 수준의 저하가 나타나며 기면(lethargy)에서부터, 착란(confusion) 및 혼수(coma)까지 다양하게 나타난다. 오심/구토, 그리고 광선공포증(photophobia)도 흔히 나타나는 증상이다. 감염이 점점 진행될수록 뇌압이 상승하여 경련과 둔마, 혼수까지 나타날 수 있고 심하면 뇌탈출까지 나타날 수 있다.
바이러스에 의한 뇌수막염을 무균성 수막염(aseptic meningitis)은 주로 엔테로바이러스와 단순포진성 바이러스(HSV)에 의해 발생하게 되며, 임상적인 증상만으로 급성 뇌수막염과 구분하기가 상당히 힘들다. 뇌수막염이 의심되나 뚜렷히 무균성 수막염을 구분할 수 없을 경우 우선적으로 급성 세균성 뇌수막염 치료법을 시행하게 된다. 예후는 세균성 뇌수막염보다 훨씬 좋다고 한다.
신체검사 시 보여질 수 있는 임상적 증상들은 다음과 같다.
- 경부강직은 목이 뻣뻣해(stiff neck)지고 척추를 구부릴 시 저항이 보여지게 된다.
- 피부 발진(rash)의 종류는 다음과 같다.
- 수막염균(Neisseria meningitidis)으로 인한 감염으로 반구진 발진(maculopapular rash)과 점상출혈(petechiae)이 보여진다.
- HSV 바이러스로 인한 감염으로 수포 병변(vesicular lesion)이 나타나게 된다.
- 두개내압(ICP)의 증가로 인한 울혈유두(papilledema) 및 발작
- 케르니그징후(Kernig sign)는 환자가 누운 상태에서 종아리를 90도로 들어 올린 후 무릎을 펴려고(knee extension) 할 시 저항과 통증이 동반될 경우. 이는 뇌수막(meninges)의 자극으로 인해 이런 결과가 보여지게 된다.
- 브루진스키징후(Brudzinski sign)는 환자가 누운 상태에서 환자의 머리를 굽힐 경우 엉덩이 관절과 무릎 관절이 자동적으로 굽혀지는 경우를 의미한다.
뇌수막염으로 인해 발생할 수 있는 합병증은 다음과 같다.
- 발작, 혼수(coma), 뇌농양(brain abscess), 경막하축농(subdural empyema), 파종성 혈관내응고(DIC), 급성호흡부전 등
- 안타깝게도 뇌수막염으로 인해 난청(deafness), 뇌의 손상 및 수두증(hydroephalus) 등의 영구적 후유증(permanent sequela)이 발생하기도 한다.
3. 진단과 검사
임상 증상에 따라 혈액배양, PCR, 뇌척수액 검사 등으로 진단할 수 있다. 증상이 심할 경우에는 CT나 MRI를 이용하여 뇌실질의 허혈, 뇌부종의 여부 등을 확인해야 한다.뇌수막염이 의심되나 두개내압(ICP)의 증가로 인한 울혈유두(papilledema)가 발견되거나, 국소적 신경결손(focal neurological symptoms)이 보일 경우 우선적으로 CT 스캔을 이용하여 점거성 병변(space occupying lesion)을 확인하게 된다.
만일 발작, 울혈유두 및 신경결손적 증상이 보이지 않고, 신체검사 시 뇌수막염 특징적인 증상이 뚜렷히 나타날 경우엔 바로 요추 천자(lumbar puncture)를 시행하게 된다. 뇌척수액이 탁하게 보일 경우 화농성 백혈구 증가증(pyogenic leukocyotsis)을 확인할 수 있다. 그 후 뇌척수액에서의 백혈구, 단백질, 포도당 등의 증가/감소 등으로 진단을 하기도 하며 그람염색(gram stain), 배양(culture + AFB), Cryptococcal antigen 혹은 India ink 등을 통해 검사하게 된다. 여기서 세균에 따라 검사 결과가 다르게 나타나게 된다.
- 박테리아성 뇌수막염(bacterial meningitis)의 경우
- 백혈구(WBC)의 수치가 1000/mm3 이상 (1,000-20,000)이며 대부분 호중구(PMN;neutrophil)로 구성되어 있다. 정상치는 5/mm3 이하
- 포도당(glucose)의 수치가 정상치 이하로 나타나게 된다. 정상치는 50-75 mg/dL 사이.
- 단백질(protein)의 수치가 정상치 이상으로 나타나게 된다. 정상치는 60 mg/d 이하.
- 바이러스성 뇌수막염(aspetic meningitis)의 경우
- 백혈구의 수치가 정상치 이상, 1000/mm3 이하로 나타나게 되며, 대부분 림프구(lymphocytes) 및 단핵구(monocytes)로 구성되어 있다.
- 포도당의 수치가 정상치로 나타난다.
- 단백질의 수치가 정상치 이상으로 나타나게 된다.
또한 항생제 처방 전에 혈액 배양 검사(blood culture)를 시행하게 된다.
4. 치료와 예방
세균성 수막염이 의심되는 경우에는 혈액배양 검사를 위해 채혈한 후 경험적 항생제를 먼저 사용해야 한다. 요추검사를 시행한 후 바로 항생제를 처방하게 되는데, 만일 CT 검사 및 다른 원인으로 인해 요추검사의 시행에 지연이 생길 경우 우선적으로 항생제를 투여하게 된다. 연령에 따른 경험적 항생제의 종류는 다음과 같다.- 신생아의 경우 - Cefotaximine + Ampicillin + Vancomycin
- 3개월 어린이 부터 50세 성인의 경우 - Ceftriaxone 혹은 Cefotaximine + Vancomycin
- 50세 이상의 경우 - Ceftriaxone 혹은 Cefotaximine + Vancomycin + Ampicillin
- 면역약화의 환자군(immunocompromised)의 경우 - Ceftazidime + Ampicillin + Vancomycin
진단을 위해 요추천자를 하는 경우에 요추천자 자체가 뇌압을 조금 하강시켜 증상을 완화시킬 가능성이 있다. MRI와 요추천자 결과 HSV에 의한 수막염이 의심될 경우에는 항바이러스제를 사용한다. 경험적 항생제와 대증요법을 쓰다가 배양 결과가 나오고 원인균이 동정되면 원인균에 맞는 항생제로 치료를 변경한다.
HSV를 제외한 다른 바이러스에 의한 수막염에는 별다른 치료는 필요하지 않으며 대증요법으로 증상이 완화될 때까지 치료한다.
또한 뇌수막염으로 인한 뇌부종(cerebral edema)이 보일 경우 스테로이드(steroid)를 투여해 증상을 완화시키게 된다.
예방법은 일단 뇌수막염의 대부분을 차지하는 바이러스성 뇌수막염인 경우, 원인 바이러스가 대부분 변이가 잦고 대부분 돌연변이로 나타나는 엔테로 바이러스 계열이다보니 예방 백신은 없기 때문에 평소에 외출 이후 손씻기와 개인위생 청결화가 중요하며, 만약 뇌수막염이 유행하고 있다면 면역 저하자 및 영유아, 노인인 경우에는 가급적 공공장소 방문은 삼가야 한다.
세균성 뇌수막염은 원인균에 대한 백신 접종이 가장 효과적이다. 특히 65세 이상의 노인층 및 비장결손(asplenia)의 환자군은 폐렴구균(Strep. pneumoniae), 수막구균(Neisseria meningitidis) 및 헤모필루스 인플루엔자균(Haemuphilus influenzae)에 대한 백신 접종이 필수적이다. b형헤모필루스인플루엔자는 2013년부터 국가필수예방접종으로 지정되어 무료접종이 가능하며, 출생 후 2,4,6개월에 걸쳐 3회의 기초접종을 받은 뒤 12~15개월 사이에 4차 추가접종을 받는다. 성인의 경우에도 고위험군에 대하여 접종이 권고된다.
또한 뇌수막염에 걸린 환자와 직접적인 접촉을 한 가족 및 그 외 사람들에게 Rifampin 혹은 IM Ceftriaxone 등의 예방적 치료를 시행하게 된다.
5. 경과와 합병증
HSV를 제외한 바이러스성 수막염은 예후가 좋은 편이나, HSV에 의한 감염은 치명률이 5%이며, 세균성 수막염의 경우에는 원인균에 따라 다르지만 2~30%의 치명률을 보인다.[4] 사람마다 다르겠지만 이 병은 진행속도가 엄청 빠르다.극단적으로 예를 들자면 수막구균성 뇌수막염인 경우에는 치료가 제때 되지 않으면 하루 안에 사망할 수 있다. 역시 감염균에 따라 다르지만 세균성 수막염의 생존자 5명중 한 명은 뇌손상으로 인한 지적 기능 감소, 기억력 상실, 청력소실등과 사지절단 등의 중증 영구장애를 안고 산다. 소아의 경우에는 예후가 더 좋지 않은 편이다. 헬렌 켈러가 삼중 장애[5]를 얻게 된 것도 생후 19개월 때 바로 이 병을 앓았기 때문이다.
결핵성 수막염은 대체로 혼수상태 및 고열에 이르는 경우 예후가 좋지 않다. 특히 에이즈 환자나 어린이들은 치사율이 50%에 달하며, 건강한 사람들이라도 결핵성 수막염 발병시 크고 작은 후유증이 남는 경우도 많다.