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최근 수정 시각 : 2023-01-28 23:02:28

정신장애

1. 설명2. 장애인복지법의 정신장애
2.1. 개요2.2. 진단 및 판정기준
2.2.1. 능력장애 측정기준
2.2.1.1. 점수 낮을 수 있는 사람
2.2.2. 총괄기능평가척도(GAF)
2.3. 정도에 따른 등급 분류
2.3.1. 장애등급
2.3.1.1. 1급2.3.1.2. 2급2.3.1.3. 3급
2.3.2. 등급외 판정
2.3.2.1. 비판
3. 관련 문서

1. 설명

/ Mental Disease, Mental Disorder

정신 기능에 이상을 나타내어 사회 생활에 적응하지 못하고 일상 생활에 지장을 초래하는 장애를 의미한다. 자세한 내용은 정신질환 항목에 나와있으며, 뒤죽박죽 섞여있는 것이 넓은 의미의 정신장애이다.

정신장애도 연령에는 제한이 없으나, 성인에게 많이 등록돼있다. 초등학생 때 정신장애로 등록되는 희귀한 케이스도 존재하지만, 상당 수 부모님들이 심리검사를 꺼리는 편이고, 공부를 하는 학생이기 때문에 검사를 해도 집중력 낮은 행동이 우세한 ADHD로 진단되는 경우가 많기 때문이다.

정신장애는 사회적 편견 때문에 '사회심리적 장애'라고 바꿔 부르자는 움직임이 2005년부터 현재까지 있지만 실현되지는 않고 있다.

좁은 의미에서는, 망상과 환각을 보고 환청을 들으며 현실 검증력까지 날아간 증상이 있는 정신질환인 정신증을 좁은 의미의 정신장애로 부른다.

2. 장애인복지법의 정신장애

2.1. 개요

한국의 장애인복지법에 나와있는 정신장애인은 조현병, 분열형 정동장애, 양극성장애, 반복성 우울장애의 4가지 만성 정신질환자 중 일정 기준에 해당되는 사람을 가리킨다. 2000년부터 해당 정신질환들이 정신장애로 인정되기 시작했다.

조현병은 애초부터 진단 기준이 까다로워서, GAF 척도를 충족할 가능성이 높으므로 정신장애를 받을 확률이 높지만, 조울증은 1형이 아니면 받기가 어렵고, 우울증은 매우 어렵다.

장애인 복지법상으로 발달장애인에 해당하는 지적장애자폐성 장애와 다르게 구분된다. 발달장애는 지능이나 사회성 등의 발달문제로 인한 것이고, 정신장애는 지적 능력의 한계나 자폐증과는 상관없이 정신질환으로 발병한 것이다.

2.2. 진단 및 판정기준

여기서 말하는 진단기준은 정신장애와 관련된 장애판정기준이다. 1년 이상 치료후 장애가 고착되었을때 장애판정을 하도록 되어있는데, 장애진단 직전 1년 이상 지속적으로 조현병, 분열형 정동장애, 양극성장애, 반복성 우울장애로 정신과 치료를 받았으며 이중에서 3개월 이상 약물치료를 중단하지 않은 경우에만 정신장애인으로 등록이 가능하다.

설사 저 기준을 충족한다고 해서 장애진단서를 무조건 받을 수 있는 건 아니다. 증상이 심각하여 생활에 지장이 있음을 확인한 후에 그렇다고 판단되면 전문의가 장애진단서를 써준다. 안그러면 써주지 않는다.

2.2.1. 능력장애 측정기준

1) 적절한 음식 섭취
- 영양의 균형을 생각하고, 스스로 준비해서 먹는 음식 섭취의 판단 등에 관한 능력장애의 유무를 판단한다.

2) 대소변 관리, 세면, 목욕, 청소 등의 청결 유지
- 세면, 세족, 배설 후의 위생 목욕 등 신체 위생의 유지, 청소 등의 청결의 유지에 관한 판단 등에 관한 능력장애의 유무를 판단한다. 이들에 대해, 의지의 발동성이라는 관점으로부터, 자발적으로 적절하게 행하는 것이 가능한지 여부, 도움이 필요한지 여부를 판단한다.

3) 적절한 대화기술 및 협조적인 대인관계
- 타인의 말을 알아듣고, 자신의 의사를 상대에게 전하는 의사소통의 능력, 타인과 적절하게 사귀는 능력에 주목한다.

4) 규칙적인 통원·약물 복용
- 자발적·규칙적으로 통원 및 복약을 하고, 병상이나 부작용 등에 관하여 주치의에게 잘 이야기하는 것이 가능한가, 도움이 필요한가 여부를 판단한다.

5) 소지품 및 금전관리나 적절한 구매 행위
- 금전을 독립적으로 적절하게 관리하고, 자발적으로 적절하게 물건을 사는 것이 가능한가, 도움이 필요한가 여부를 판단한다(금전의 인지, 물건 사기의 의욕, 물건 사기에 동반되는 대인관계 처리 능력에 주목한다.).

6) 대중교통이나 일반공공시설의 이용
- 각종의 신청 등 사회적 수속을 행하거나, 은행이나 보건소 등의 공공시설을 적절하게 이용하는 것이 가능한지 여부를 판단한다.
2.2.1.1. 점수 낮을 수 있는 사람
1) 귀차니즘
귀차니즘의 경우 대부분의 영역에서 낮은 점수를 받을 확률이 높다.

2) 히키코모리
부모와 같이 사는 히키코모리는 대부분의 영역에서 높은 확률로 낮은 점수를 받을 수 있다.

3) 중독자
중독에 걸렸을 경우 생계 불균형이 심해지면서 낮은 점수를 받을 확률이 높다.

4) 어릴 때 열악했던 사람
이쪽은 1번과 2번에서 가장 낮은 점수를 받고, 3번에서도 낮은 점수를 받으면 장애가 될 확률이 높다.

2.2.2. 총괄기능평가척도(GAF)

Global Assessment of Functioning Scale
1976년에 등장한 발달장애 평가척도인 GAS를 약간 변형해서 나온 정신장애 평가척도이다. 국내에서는 정신장애와 관련된 장애등급 판정기준으로도 사용되고 있다.

아래는 서울대학교 의과대학 정신과학교실 이준영 외 2인이 작성한 논문의 일부이다.
GAF의 효시는 1962년에 Luborsky가 만든 Health Sickness Rating Scale(HSRS)이다. 이 척도를 개발한 처음 이유는 약물의 치료효과나 정신분열병의 관해를 평가하는 것보다는 정신치료를 할 때 환자의 정신건강 수준을 한 눈에 평가하기 위한 것이었으며, 이를 위해 이 척도는 임상의들이 환자의 정신건강 수준에 대해서 0~100점으로 단일하게 평가하도록 구성이 되어 있다. 숙련된 정신과 의사가 평가하였을 경우 신뢰도가 0.90으로 매우 높았으며, 그렇지 않을 경우 0.65이었다. 환자의 치료효과를 평가하는데 유용하게 사용되었다. HSRS를 개선해 나온 것이 Endicott 등이 1976년에 만든 Global Assessment Scale(GAS)이다. HSRS는 8구간으로 나누어져 있었으나, GAS는 10구간으로 나누어져 있으며, HSRS는 진단분류나 치료상태를 포함해서 점수를 매기는 반면, GAS는 환자의 심리적 증상과 사회적, 직업적 기능에 대해서만 일정한 기간을 정해 1~100점으로 환자를 단일평가하도록 구성이 되어 있다. GAS는 간단하면서도 신뢰도, 타당도가 높았기 때문에 임상 상황과 연구 상황에서 아주 다양하게 사용하였다.
GAS를 약간 변형해서 나온 척도가 GAF와 SOFAS이다. GAF는 다축 체계를 도입한 DSM-Ⅲ-R부터 사용하였다. GAF는 GAS와 거의 유사하게 환자의 심리적 증상과 사회적, 직업적 기능에 대해서 일정한 기간을 정해 평가하도록 구성되어 있으며 점수는 0~100점으로 단일평가하도록 되어 있다. GAF는 구조화된 설문지가 아니기 때문에 비전문가가 평가할 경우 타당도가 많이 낮아질 수 있다. 이를 극복하기 위해 이 후 GAF 점수를 구조화된 설문지를 통해 측정하는 GAFTREE, 컴퓨터를 통해 측정하는 GAF-report, GAF self-report 등이 개발되었다. SOFAS는 1992년에 Goldman 등에 의해 개발되었으며 GAF와 유사하나 환자의 심리적 증상을 배제한 채, 사회적, 직업적 기능만을 평가하도록 구성이 되어 있다. 하지만 국내외에서 표준화는 제대로 이루어지지 않았다. SOFAS는 DSM-Ⅳ 부록 B에 '앞으로의 연구를 위해 제안된 축'으로 수록되어 있다.
그 외에 어린이의 정신건강상태를 측정하는 Children's Global Assessment Scale(CGAS), 대인관계 기능, 그 중 주로 가족관계를 위주로 평가하는 Global Assessment of Relational Functioning Scale(GARF) 등이 계발되어 있다. 국내에서는 GAF는 이중서 등이 표준화 하였다. 3명의 정신과 의사가 평가를 시행하였으며, GAF 점수를 GAF-total, GAF-symptom, GAF-dysfunction으로 나누어서 평가하였다.

아래는 영문판 위키피디아의 해당 항목의 일부를 가져와 번역한 것이다.
This was subsequently revised in 1976 as the Global Assessment Scale (GAS) in the paper "The Global Assessment Scale:Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance" by Endicott et al. The rating scale was further modified and published as the Global Assessment of Functioning Scale in the DSM-III-R and DSM-IV.
: 이것(초기 HSRS 척도)는 이후 1976년 Endicott 외의 논문 "The Global Assessment Scale:Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance"에서 Global Assessment Scale(GAS)로 수정되었다. 해당 척도는 이후 DSM-III-R과 DSM-IV 진단체계에서 Global Assessment of Functioning Scale(GAF)로 수정, 출판되었다.

전주시정신건강증진센터의 설명에 따르면 다음과 같다.
정신장애의 진단과 통계를 위한 연구의 일환으로 미국에서 만들어진 척도입니다. 진단을 위한 검사 도구가 아니라 진단에 관계없이 현재의 기능 상태만을 평가하는 것으로 특별한 평가 항목이 따로 있는 것이 아니라, 현재 기능이 이 정도라는 것을 보여주는 것입니다. 예를 들어 평가자가 환자의 여러가지 상태를 모두 고려하여 "이 환자의 현재 기능상태는 GAF상 70-61입니다"라고 평가하면 그 뿐입니다. 따라서 주관적인 평가이고, 어떤 검사를 통한 절대 평가가 아니기 때문에, 장애진단시 이 정도의 기능장애가 이 정도의 장애등급에 해당한다는 것을 보여주는 참고 자료 항목입니다. 예를 들어 장애진단시 정신분열병 항목에 1급은 "정신분열병으로서 망상, 환청, 사고장애, 기괴한 행동 등의 양성증상 또는 사회적 위축과 같은 음성증상이 심하고 현저한 인격변화가 있으며, 기능 및 능력장애로 인하여 능력장애 판정기준의 6항목 중 3항목 이상에서 전적인 도움이 필요하며, GAF척도 점수가 40이하인 사람(정신병을 진단받은지 1년 이상 경과한 사람에 한한다. 이하 같다)"

위에 언급한 이준영 외 2인의 논문에 기술된 GAF 척도의 적용 방식이다.
...우선 정신적인 건강-질환을 연속선으로 가정하고 심리적, 사회적, 직업적인 기능을 고려해야 한다. 신체적 (또는 환경적) 제약에 의한 기능 장해는 포함시키지 않으며, 지난 1개월 동안 기능 수준이 최저였던 1주일 중 가장 낮았던 기능 수준에 적합한 점수를 기입한다. 환자의 심리적 증상과 사회적/직업적 기능의 점수가 일치하지 않을 경우에는 둘 중 낮은 점수로 기입한다. 각 구간 사이의 중간 점수가 적합하다면 중간 점수를 사용한다(예:15, 68, 72, …).
1단계:맨위(100~91점 구간)부터 시작한다. 각 구간마다 환자의 증상이나 기능이 각 구간에 설명된 표현보다 나쁜지를 확인한다.
2단계:환자의 증상이나 기능 중 더 나쁜 부분이 구간의 설명과 일치할 때까지 밑의 구간으로 내려간다.
3단계:하나 더 아래의 구간을 참조해 미리 멈추지 않았는지 확인한다. 하나 아래의 구간은 환자의 증상과 기능 둘 다 보다 더 나빠야 한다. 그렇다면, 적당한 구간에 도달한 것이며, 그렇지 않다면 다시 아래 구간으로 내려간다.
4단계:고른 10점 구간 안에서 정확한 점수를 구하기 위해 환자가 10점 구간의 상단에 위치하는지, 하단에 위치하는지 평가한다. 예를 들면, 행동에 이상을 주지 않는 환청이 들리는 환자의 경우 그 환청이 일주일에 한 번 이하 정도로 비교적 드물게 들린다면, 39나 40점이 적당하다. 만약 환자의 환청이 거의 지속적으로 들린다면, 31~32점 정도가 적당하다.

2.3. 정도에 따른 등급 분류

1호는 조현병(정신분열병), 2호는 양극성 장애(조울증), 3호는 반복성 우울장애[1], 4호는 분열형 정동장애이다. 발달장애(지적장애자폐성 장애)와 마찬가지로 1급부터 3급까지만 존재한다.

2.3.1. 장애등급

2.3.1.1. 1급
2.3.1.2. 2급

2.3.1.3. 3급

2.3.2. 등급외 판정

이 경우라면 GAF척도 점수가 60을 초과하는 정신장애나 정신질환으로 조현병, 양극성장애, 반복성 우울증, 조현정동장애가 아닌 정신증 중에서도 망상장애와 같이 가벼운 경우에 해당되거나, 신경증에 해당하는 정신질환인 경우이다. 원래는 정신장애 등급체계 자체가 2019년 7월 1일부터 심한 장애(장애정도 중증)으로 간주되는 장애 3급[2]까지여서 장애 4~6급 대응 경미한 정신질환자들은 애초에 장애인 등급을 받을 수 없었지만, 2021년 4월 13일부터 장애등급 4급 이하에 해당되는 심하지 않은 장애(경증 장애)가 신설되었다.
조현병, 양극성 장애, 반복성 우울장애, 조현정동장애는 3급 정신장애라도 중복장애인이 아닌 경우 심하지 않은 장애로도 판정을 받을 수 있으며[3], 강박장애, 기질성 정신장애[4], 투렛 증후군, 기면증일 경우 새로운 장애정도 판정 기준(경증)이 신설되었다.[5]
2.3.2.1. 비판
위의 4가지 이외의 정신질환은 장애로 인정되지 않아 여러가지 사회적 문제가 발생한다. 심지어 등급외 중 많은 정신질환의 이름에 장애가 들어가는데도 장애판정 기준에 해당되어도 장애등급을 받지 못하는 경우가 흔하다.[6] 심지어 어떤 전문가는 현재의 제도는 정신장애가 심해지기를 기다렸다가 심해져서 다시 오라고 하는 것 같다고 까지 평했다. #
이는 정신장애를 발달장애(지적 및 자폐성장애 한정)와 동일하게 1~3급까지만 책정하기 때문에(참고로 1~3급은 중증 장애인에 해당한다), 그말은 즉슨 4~6급에 해당하는 경증 정신질환자들이 싸그리 무시당하고 있다는 소리이다. 이러한 비판 때문에 정신장애도 경증 장애가 도입되었다. 그럼에도 장애와 비장애 사이에 있는 경계성 정신장애인이 장애 등록을 받을 수 없는 애매모호한 경우가 현재진행형이다.

환자들이 받는 고통과 사회적 편견을 고려하면 하루 빨리 개선되어야할 문제점이다.

다만 1급에서 3급까지로 규정한 것이 무조건 잘못되었다고 할 수는 없다는 견해 역시 존재한다. 정신질환이 신체적 장애와 별개로 눈으로만 볼 수 없으므로 작정하고 정상인이 자기한테 이러이러한 증상이 있다고 속이면 의사는 해당 약물을 처방해줄 수 밖에 없다. 환자의 상태가 위에 써진 장애 3급 이상에 해당하는 중증이라면 장애 4~6급 경증에 통할 약을 아무리 성실하게 먹어도 크게 나아지질 않으니 일상생활 등에서 '얘가 경증이 아니구나'라고 눈치빠른 환자 본인이나 가족, 친구, 의사가 경증이 아니라고 판단이 가능하다. 허위 환자 또한 중증을 연기하기엔 여러가지 의심스러운 정황이 나오기에 차라리 엄격하게 검증해서 확실히 정신장애라고 인정받은 사람을 보호하는 현행의 취지 역시 그럴듯하고 틀렸다고 볼 수는 없는 노릇이다.

다만 이 과정에서 치료진과 환자의 주변인들이 보기에도 명백하게 장애가 있음이 드러나는 경우이지만 위 4가지 기준에서는 장애등록의 대상이 될 수 없는 경우가 존재하기 때문에 제도에 관한 문제가 발생하는 실정이다. 그래서 일각에서는 당시 장애수당 등의 장애 등록자가 증가할수록 향후 정부의 재정부담이 강화되는 재정적 서비스는 제외하고 장애인 맞춤형 일자리 등의 서비스만 수혜 가능한 경증 장애(4~6급)에 대한 신설도 검토해야 한다는 주장도 제기되었다.#

3. 관련 문서


[1] 일상생활에 심한 지장을 주는 중등도 또는 고도 이상의 우울장애가 1년 이상 지속될 때 진단된다. 일상생활에 지장을 주는 정도의 우울장애가 1년 이상 지속되는 것은 우울장애, 범불안장애로 진단된다.[2] 2019년 7월 1일 이후에 신규 등록장애인이나 2019년 6월 30일 이전 등록장애인이 등급을 재판정하거나 갱신하면 장애 1~3급이 아닌 장애정도 중증(심한 장애)으로 간주한다. 하지만 그 이전의 장애인 등록자들은 당시 부여된 장애인 등급 자체는 장애등급 재판정 및 갱신 이전까지 유지된다.[3] 지적장애 및 자폐성 장애는 중복장애 산정 대상에서 제외되며, 발달장애인은 1~3급 관계없이 2019년 7월 당시 중증장애인으로 전면 편입 상태. 사회적 의사소통장애 및 아스퍼거 증후군 등의 진단명을 판정받은 자폐장애인들의 차별이 더욱 심각해진 이유도 이 때문[4] 기질성 정신장애는 정신장애 3급이지만 중복장애 여부에 의거 경증 및 중증 부여가 가능하다. 당시 1~3급 장애인에 포함되지 않아 장애인 등록 자체가 불가했던 투렛 증후군, 기면증, 강박장애는 경증만 부여가 가능하다.[5] 2019년 이후에 신설되었기 때문에 부여할 장애등급 자체를 알 수 없다.[6] 사실, 정신장애가 등록하기 가장 까다롭고 힘들다. 발달장애 유형인 정신지체나 자페장애보다 더 힘들다.

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