반사회성 성격장애와 품행장애

<colbgcolor=#26994c,#272727><colcolor=#fff> 성격장애의 종류
[ruby(Cluster, ruby=A군)] A	편집성 성격장애 · 조현성 성격장애 · 조현형 성격장애
[ruby(Cluster, ruby=B군)] B	반사회성 성격장애 · 경계선 성격장애 · 연극성 성격장애 · 자기애성 성격장애
[ruby(Cluster, ruby=C군)] C	회피성 성격장애 · 의존성 성격장애 · 강박성 성격장애
기타/미분류	PD-NOS

<colbgcolor=#26994c,#272727><colcolor=#fff> 반사회성 성격장애와 품행장애 反社會性性格障礙와 品行障礙 Antisocial Personality Disorder
국제질병분류기호 (ICD-10)	F60.2
진료과	정신건강의학과
관련 증상
관련 질병

1. 개요2. 언어별 표기3. 반사회성 성격장애와 사이코패스 및 소시오패스의 연관성

3.1. DSM-5의 진단 기준3.2. 여담

3.2.1. 어둠의 삼원

4. 품행장애

4.1. DSM-5의 진단 기준

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1. 개요

반사회성(反社會性)이란 사회의 규범이나 질서 또는 이익에 반대되는 성질을 말한다. 이 단어는 법적으로 위배되는 행동은 물론, 도덕적으로 위배되는 행동까지 모두를 포함하는 포괄적인 개념이다.

본래는 감정이입 능력이 비정상적으로 낮거나, 도덕관념이 없는 사람들의 정신병 종류 모두를 포함하는 병명으로, 현대 심리학 이론으로 TOM이 결여된 사람들의 서술과 매우 비슷하다. DSM [1]에 올라와 있었으나, 그 개념은 연구가 진행되면서 DSM-III 이후 '반사회성 성격장애(antisocial personality disorder, ASPD)'로 병명이 바뀌었다.

유사한 3가지 정신질환으로 적대적 반항장애, 품행장애, 반사회적 성격장애가 있다. 쉽게 생각하면, 소아 청소년에서 타인의 권리를 침해하지 않는 정도의 반항은 적대적 반항장애, 타인의 권리를 침해할 정도이면 품행장애(행실장애, conduct disorder), 성인인 경우에는 반사회적 성격장애에 해당될 수 있다고 볼 수 있다.

2. 언어별 표기

언어별 표기
한국어	반사회성 성격장애 반사회적 성격장애
한자	反社會性性格障礙反社會的性格障礙
중국어	[ruby(反社会型, ruby=fănshèhuìxíng)][ruby(人格障碍, ruby=réngézhàngài)]
일본어	[ruby(反社会性, ruby=はんしゃかいせい)]パーソナリティ[ruby(障害, ruby=しょうがい)] [ruby(非社会性, ruby=ひしゃかいせい)]パーソナリティ[ruby(障害, ruby=しょうがい)]
영어	Antisocial Personality Disorder(ASPD, APD)
독일어	Dissoziale Persönlichkeitsstörung
프랑스어	Trouble de la personnalité antisociale
스페인어	Trastorno antisocial de la personalidad
러시아어	Диссоциальное расстройство личности
아랍어	اضطراب الشخصية المعادية للمجتمع

3. 반사회성 성격장애와 사이코패스 및 소시오패스의 연관성

현 DSM에 의하면 '유년기 또는 청년기에 시작해서 성인이 된 이후로도 계속되는 타인의 권리 또는 도덕을 무시하거나 침해하는 행위' 이러한 유형의 사람들의 특징으로는 반복적인 범법 행위, 거짓말, 충동성, 공격성 등이 있다.

대다수는 이것을 그냥 사이코패스라 부르며, 정신건강의학과를 제외한 의사나 다른 전문가들도 아직 사이코패스로 알고 있는 경우가 많아 여러 매체에서 나오는 말이 다른 편이다. 이 문서에서는 반사회적 성격장애라는 정신과적 개념을 설명한다. 이러한 속성에 대한 일반적인 견해에 대해서는 사이코패스, 소시오패스 문서 참조.

예전에는 정식명칭이 '사이코패스'였으나, DSM-III부터 이름이 바뀌었다. 대신 사이코패스의 개념은 ASPD의 하위로 포함된다. 워낙 사이코패스가 유명해서 반사회적 성격장애와 사이코패스를 동의어로 생각하는 사람들도 많지만, 이 분류에 '소시오패스'도 있으며 이 또한 ASPD의 하위개념에 들어간다.

현재 사이코패스와 소시오패스는 의학적으로 공인된 용어는 아니지만, 심리학자들은 흔히 사용하고 있다. 전문가들 사이에 다소의 견해 차이는 있지만 대체로 사이코패스는 1차성 저감정자, 소시오패스는 2차성 저감정자로 구분하며, 넓게는 반사회성 성격장애에 포함되는 것으로 본다.[2] 사이코패스는 태어날 때부터 감정과 공감능력을 담당하는 전두엽과 측두엽이 발달되어 있지 않고, 소시오패스는 사이코패스 정도는 아니지만 타고난 유전적 성향에 어린 시절의 학대가 결합되어 만들어지는 것으로 본다. 정의의 문구대로만 따지면, 명백한 반사회적 행동이나 범죄 행위를 저지르지 않는 사이코패스나 소시오패스의 경우 반사회성 성격장애에 해당되지 않는다고 볼 수 있으나,[3] 이는 DSM 에서의 성격장애의 정의가 법이나 보험에서 애매함을 피하기 위해 겉으로 드러나는 증상에 치중하는 경향이 강하기 때문이다.

실제 사이코패스는 '뇌기능 일부[4]의 결핍 or 상실로 인해 타인과의 공감 능력이 떨어지는 사람들'이며, 감정의 수준도 매우 낮아서 타인과 애착 관계를 형성하지 못한다. 소시오패스는 사이코패스만큼은 아니나 역시 공감능력이 떨어지고 감정의 수준이 낮아서 애착 관계 형성이 어려우며, 어린 시절의 학대의 트라우마로 과도한 충동성과 폭력성을 보이는 경향이 강하다. 또한 감정 중추가 발달되어 있지 못하기 때문에 사이코패스나 소시오패스 모두 마약이나 도박 등에 대한 정서적 의존성이 발생하지 않는 특성을 보인다.

3.1. DSM-5의 진단 기준

DSM-5에선 청소년기에 품행장애를 보인 적 있는 15세 이상의 사람에게만 진단을 하도록 기준이 엄격히 정해져 있다. 특히 타인에 대한 공격적 성향을 진단하기에 '저 사람은 사이코패스다' 하는 식의 논리는 절대 믿어서는 안 된다. 무고한 피해자를 만들 수 있으며 설령 사실이더라도 치료가 필요한 상황이지 린치가 필요한 상황은 아니다. 진단 기준은 다음과 같다.

A. 15세 이후에 시작되고 다음과 같은 다른 사람들의 권리를 무시하는 행동 양상이 있으며, 다음 중 3가지 (또는 그 이상)를 충족한다.
1. 체포의 이유가 되는 행위를 반복하는 것과 같은 법적 행동에 관련된 사회적 규범에 맞추지 못함
1. 반복적으로 거짓말을 함, 가명 사용, 자신의 이익이나 쾌락을 위해 타인을 속이는 사기성이 있음[5]
1. 충동적이거나, 미리 계획을 세우지 못함[6]
1. 신체적 싸움이나 폭력 등이 반복됨으로써 나타나는 불안정성 및 공격성[7]
1. 자신이나 타인의 안전을 무시하는 무모성
1. 일정한 직업을 갖지 못하거나 혹은 당연히 해야 할 재정적 의무를 책임감 있게 다하지 못하는 것 등의 지속적인 무책임성[8]
1. 다른 사람을 해하거나 학대하거나 다른 사람 것을 훔치는 것에 대해 아무렇지도 않게 느끼거나 이를 합리화하는 등 양심의 가책이 결여됨[9]
A. 최소 18세 이상이어야 한다.
A. 15세 이전에 품행장애가 시작된 증거가 있다.[10]
A. 반사회적 행동은 조현병이나 양극성장애의 경과 중에만 발생되지는 않는다.

3.2. 여담

이러한 사회병질의 원인으로는 유전적인 원인으로 쌍생아 중 한 명이 사회병질적(소시오패스)인 경향이 보이면 다른 한쪽 역시 사회병질자가 될 가능성이 높다는 연구결과가 있다. 또한 이러한 가정 내에서의 문제로 부모의 배척이나 과도한 개입, 혹은 부모의 결여 등이 원인으로 대두되고 있다. 이와 함께 유년기 시절의 부모나 다른 사람들에게서의 환경 속에서 학습으로 인해서 습관처럼 굳어진 경우도 있다고 한다. 상세한 것은 사이코패스 문서를 참고.

물론 어떤 종류의 학대로 인해 반사회성 인격장애가 나타나기도 하지만 현재까지의 연구에 의하면 이들의 전두엽 기능이 보통사람과 다르고 선천적인 성향인 것으로 파악된다.

이런 증상을 보이는 사람들에 대한 확실하게 정의된 치료방법은 아직 없다. 다만 유년기 시절 아이가 품행장애나 법을 무시하거나 권위에 지나치게 반항하는 경향을 보이기 시작할 당시에는 아이가 더이상 심각해지지 않도록 치료를 해줄 수는 있다. 일반적으로 치료가 되지 않는다는 속설이 널리 퍼져 있지만, 통계적으론 나이가 많아짐에 따라 환자의 수가 감소한다고 알려져 있다. 이는 근본 원인의 해소보다는, 처벌이나 장기 입원, 후천적인 경험을 통해 반사회적인 행동이 본인에게 도움이 되질 않는다는 것을 학습한 결과로 볼 수 있다. 실제 사례1 실제 사례2 사례2 후기

실제로 정신과 전문의들 중에 이들은 사회로부터 격리된 채로 강제적인 치료를 받는 것이 가장 효율적이라고 하기도 한다. 실제로 전공서적에 이들의 치료 방법에 prison, 즉 감옥이 나온다. 전문의에 따라 이들은 격리만이 유일한 치료라고도 주장하는 이도 있다. 왜냐면 그만큼 병식이 없으며[11] 이들이 정신과를 방문할 때는 자신의 잔인한 행태로 주변 사람 다 떠나가고 본인이 우울증이나 불안장애가 와서 정신과를 방문하는 경우이다. 보통 처음 정신과를 방문하게 되면 다면적인 심리검사를 실시하게 되는데 이때 반사회성 인격장애 증상이 드러난다. 이들이 절대로 '아, 나 뭔가 싸이코패스 같아. 치료를 받아야겠어.' 생각하고 방문하지 않는다는 것이다.[12] 게다가 인격장애의 치료 기간이 10년, 혹은 그 이상 걸리기도 하는 만큼 장기간 꾸준한 치료를 요한다. 동네 정신과에서 이들이 제대로 된 치료를 받는 경우는 매우 드물다.

2023년 1월 방영된 알쓸인잡에서, 자신의 MRI 사진을 보았다가 자신이 유전적으로 사이코패스의 생물학적 특성을 가졌다는 사실을 알게 된 뇌과학자 제임스 팰런의 사례를 설명했다. 그는 선천적으로 사이코패스 기질이 있었지만 부모님의 격려와 사회적 도움이란 환경 덕분에 후천적으로 공감능력을 향상시켰기에, 정상적인 범주에 들어가게 되었다.

3.2.1. 어둠의 삼원

비임상 집단에서 반사회성 성격의 패턴이 상대적으로 강하게 드러나는 사람들도 있으며 이들은 따로 준임상적(subclinical)인 사례로 분류하여 연구하고 있다. 어둠의 삼원 참고.

4. 품행장애

Conduct Disorder
반사회적 성격장애만큼은 아니지만 사고를 많이 일으키는 병. 품행장애는 성격장애의 한 종류가 아니라 '파괴적, 충동조절 및 품행장애'로 따로 분류된다.

반사회성 인격장애를 진단받기 위해서 15살 이전 품행장애를 진단받았던 경력 혹은 그를 의심하기에 충분한 일화가 있어야 한다. 또, 성인이 품행장애를 진단받기 위해서는 아래의 기준을 만족시킴과 더불어 반사회성 성격장애의 진단기준은 만족시키지 말아야 한다. (참고로 말하자면 흔히 말하는 싸이코패스/소시오패스가 반사회성 성격장애의 하위분류다. 따라서 어린 시절의 행적이 알려지지 않은 인물에게 함부로 반사회성 성격장애 드립을 치는 것은 적절하지 못하다. 품행장애를 앓은 사람이면 어릴 적 행적이 알려지지 않기가 어렵다.)

애초에 DSM에 실려있는 챕터가 '유/소년기 혹은 청소년기에 주로 진단되는 정신병' 챕터. 어릴 때 발병할수록 예후가 나쁘다고 한다.

임상가들에 따르면 심리검사 중에 공통적으로 보이는 특징들이 있는데, 매사 어른들에게 거부적이고 저항적으로 일관하며, 어른들의 권위를 불신하고, 어른들을 곤경에 처하게 하기를 즐긴다고[13] 한다. 본인 동기와 무관한 것을 시키면 귀찮아하고 극도의 적개심을 직접적으로 드러내며, 가능한 한 상황을 지배하려고 하고 그것이 안 될 경우 자리를 박차고 나가버린다고. 물론 이것은 전문적으로 훈련받은 사람들이나 느낄 수 있는 상황적 단서들이고, 일반인들 관점에서는 (특히 부모 입장에서는) 잘해봐야 병을 의심하고 내원하는 정도에 그쳐야 할 것이다.

4.1. DSM-5의 진단 기준

품행장애의 진단기준[14]에는 엄격한 진단이 필요하며 일회성일 경우는 진단할 수 없다. 평가 시 언어표현력의 부족이나 환자의 적대적 태도 등으로 인해 면담이 쉽지 않을 수 있기 때문에 진단 시 학교나 가정에서의 행동에 대한 정보를 보충해야 한다. 간혹 학교에서의 괴롭힘과 막장 부모로 인해 애가 비뚤어졌을 수도 있기 때문에 대상자의 과거 삶에 대한 추적은 필수이며, 가능하면 이해관계가 없는 사람이 증거를 수집해야 한다.

A. 다른 사람의 기본적 권리를 침해하고 나이에 맞는 사회적 규범 또는 규칙을 위반하는 지속적이고 반복적인 행동 양상으로, 지난 12개월 동안 다음의 15개 기준 중에서 적어도 3개 이상에 해당되고, 지난 6개월 동안 적어도 1개 이상의 기준에 해당된다.

사람과 동물에 대한 공격성

자주 다른 사람을 괴롭히거나, 위협하거나, 협박함
자주 신체적인 싸움을 시작함
다른 사람에게 심각한 신체적 손상을 입힐 수 있는 무기를 사용함(예: 방망이, 벽돌, 깨진 병, 칼, 총).
다른 사람에게 신체적으로 잔인하게 대함
동물에게 신체적으로 잔인하게 대함
피해자가 보는 앞에서 도둑질을 함(예: 노상 강도, 소매치기, 강탈, 무장 강도)
다른 사람에게 성적 활동을 강요함

재산의 파괴

심각한 손상을 입히려는 의도로 고의적으로 불을 지름
다른 사람의 재산을 고의적으로 파괴함(방화로 인한 것은 제외)

사기 또는 절도

다른 사람의 집, 건물 또는 차를 망가뜨림
어떤 물건을 얻거나 환심을 사기 위해 또는 의무를 피하기 위해 거짓말을 자주 함 (즉, 다른 사람을 속임)
피해자와 대면하지 않은 상황에서 귀중품을 훔침 (부수거나 침입하지 않고 상점에서 물건 훔치기, 문서 위조)

심각한 규칙 위반

부모의 제지에도 불구하고 13세 이전부터 자주 밤늦게까지 집에 들어오지 않음
친부모와 살거나 부모를 대신한 가정에서 사는 동안 밤에 적어도 2회 이상 가출, 또는 장기간 귀가하지 않은 가출이 1회 있음
13세 이전에 무단결석을 자주 함

B. 행동 장애가 사회적, 학업적, 또는 직업적 기능 영역에서 임상적으로 현저한 손상을 초래한다.
C. 18세 이상일 경우, 반사회적 성격장애의 기준에 부합되지 않는다.

다음 중 하나를 명시할 것:

312.81[15] (F91.1)[16] 아동기 발병형: 10세 이전에 품행장애의 특징적인 증상 중 적어도 1개 이상을 보이는 경우다.
312.82 (F91.2) 청소년기 발병형: 10세 이전에는 품행장애의 특징적인 증상을 전혀 충족하지 않는 경우다.
312.89 (F91.9) 명시되지 않은 발병: 품행장애의 진단기준에 충족하지만, 첫 증상을 10세 이전에 보였는지 또는 10세 이후에 보였는지에 대한 정보가 없어서 확실히 결정하기 어려운 경우다.

다음의 경우 명시할 것:

제한된 친사회적 정서 동반: 이 명시자를 진단하려면 적어도 12개월 이상 다양한 대인관계나 사회적 장면에서 다음 중 적어도 2개 이상의 특징을 보여야 한다. 이러한 특성은 해당 기간 동안 그 개인의 대인관계적 · 정서적 기능의 전형적인 형태를 반영해 주며, 몇몇 상황에서만 가끔 발생하는 것이 아니다. 따라서 명시자를 평가하기 위해서는 다양한 출처에서 정보를 얻는 것이 필수적이다. 자가보고뿐만 아니라 그 개인을 장기간 동안 알고 있는 사람들(예: 부모, 교사, 동료, 친척, 또래)의 보고를 반드시 고려해야 한다.

후회나 죄책감 결여: 본인이 잘못을 저질러도 나쁜 기분이나 죄책감을 느끼지 않는다(붙잡히거나 처벌을 받는 상황에서만 양심의 가책을 표현하는 경우는 배제해야 한다). 자신의 행동으로 인한 부정적인 결과에 대해 일반적인 걱정이 결여되어 있다. 예를 들면, 다른 사람을 다치게 하고도 자책하지 않거나 규칙을 어겨 발생하는 결과에 신경을 쓰지 않는다.
냉담, 즉 공감의 결여: 다른 사람의 감정을 무시하거나 신경 쓰지 않는다. 다른 사람들은 이들을 차갑고 무정한 사람으로 묘사한다. 심지어 자신이 다른 사람에게 상당한 피해를 주는 경우에도, 자신이 타인에게 미치는 영향보다는 자기 자신에게 미치는 영향에 더 신경을 쓴다.
수행에 대한 무관심: 학교나 직장 또는 다른 중요한 활동에서 자신이 저조한 수행을 보이는 것을 개의치 않는다. 심지어 충분히 예상 가능한 상황에서도 좋은 성과를 보이기 위해 필요한 노력을 기울이지 않으며, 전형적으로 자신의 저조한 수행을 다른 사람의 탓으로 돌린다.
피상적이거나 결여된 정서: 피상적이거나, 가식적이고, 깊이가 없는 정서(예: 행동과 상반되는 정서 표현, 빠른 정서 전환)를 제외하고는 다른 사람에게 자신의 기분이나 정서를 드러내지 않는다. 또는 얻고자 하는 것이 있을 때만 정서를 표현한다(예: 다른 사람을 조종하거나 위협하고자 할 때 보이는 정서 표현).

현재의 심각도를 명시할 것:

경도: 진단을 충족하는 품행 문제가 있더라도, 품행 문제의 수가 적고, 다른 사람에게 가벼운 해를 끼치는 경우다.(예: 거짓말, 무단결석, 허락 없이 밤늦게까지 집에 들어가지 않는 것, 기타 규칙 위반)
중등도: 품행 문제의 수와 다른 사람에게 끼치는 영향의 정도가 “경도”와 “고도”의 중간에 해당하는 경우다.(예: 피해자와 대면하지 않는 상황에서 도둑질하기, 공공기물 파손)
고도: 진단을 충족하는 품행 문제가 많거나, 또는 다른 사람에게 심각한 해를 끼치는 경우다(예: 성적 강요, 신체적 잔인함, 무기 사용, 피해자가 보는 앞에서 도둑질, 파괴와 침입).

[1] 미국정신의학협회 정신진단분류체계[2] https://psychcentral.com/blog/differences-between-a-psychopath-vs-sociopath/[3] 대중매체의 영향으로 사이코패스를 살인마로만 생각하는 사람들이 많은데, 실제로는 많은 사이코패스는 범죄를 저지르지 않으며 저지르더라도 사기범이 대부분이고, 오히려 소시오패스가 충동적 강력범죄자의 비율이 높다. 그리고 정치인, CEO 등등 높으신 분들 중에도 사이코패스 성향을 가진 인물이 제법 있는데 이런 사람들은 비난의 대상이 아닌 선망의 대상인 경우가 많은 점을 보면 묘하다.[4] 사이코패스 범죄자의 뇌를 살펴보면 전두엽과 측두엽의 일부가 수축되어 있고, 특정 상황에서는 섬엽 및 대상회에서 이상 반응이 일어난다고 한다. 이 부위들은 인간의 감정 및 의사판단, 사회적 상호작용 등을 담당하는 부위들이다. ##.[5] 별다른 원한관계 등이 없거나 다른 자기만의 합리화 없이 이뤄져야 한다. 예를 들어 졸부의 횡포를 보고 졸부는 속여도 된다고 믿는다면 이 항목에는 해당되지 않는다.[6] 단 ADHD 등이 있어도 가능하므로 해당 질병이 없었어야 한다는 조건이 붙는다. ADHD와의 구분법은 윤리의식의 유무.[7] 그 공격성의 발현이 사소한 것에서 비롯되었다면 더 위험하다. 다만 타인이 수시로 따라다니면서 자극하는 것을 견디다 못해 한 방 날리고 만 상황은 해당 항목에 들어가지 않는다.[8] 직업 활동이나 재정적 의무를 충분히 할 수 있음이 입증됐고 사람들이 호의로 대해주고 있는 상태에서도 지속적으로 무책임성이 드러나야 한다.[9] 앞서 언급된 바와 같이, 자신과 별다른 원한관계가 없는 타인에게도 같은 행동을 보여야 한다.[10] 혹은 겉으로는 드러나지 않을 수도 있다. 특히 여자아이나 환경이 좋은 경우 이런 성향은 감추어지기도 한다. 대개 이런 사람들은 자기보다 약한 사람을 괴롭히므로 윗사람에겐 알려지지 않고 넘어가기도 한다.[11] 자신에게 문제가 있다라는 의식, 내지는 인식 자체가 없으며 진짜 정신과에 가야 할 본인은 안 가고 이들에게 정서적, 신체적 학대를 받은 주변인들이 정신과를 간다고 전문의들은 말한다. 그런 점에선 자기애성 인격장애와 공통점을 가진다.[12] 애초에 치료자에 대해 적대감을 가지고 있기도 하며, 치료 받더라도 그냥 중단한다.[13] 특히 각종 심리검사에서 "나는 당신이 원하는 판을 뒤엎어 놓고 싶다, 당신이 기대하는 방식으로는 답변하지 않을 것이다, 당신 같은 사람들이 일하는 방식은 뻔하니, 나는 당신에게 쉽지 않은 상대가 될 것이다" 라는 식의 암묵적인 태도를 많이 보인다고 한다. 물론 이것 하나만 보고 대뜸 품행장애라고 단정짓는 것은 아니므로 조심해서 받아들일 것![14] 미국 정신의학회(American Psychiatric Association)의 DSM-5[15] ICD-9-CM 부호[16] ICD-10-CM 부호