ADHD

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<colbgcolor=#3c6,#272727><colcolor=#fff> 주의력 결핍 과잉행동 장애 注意力缺乏過剩行動障碍 Attention deficit/hyperactivity disorder(ADHD)
ICD-10	F90
ICD-11	6A05 Attention deficit hyperactivity disorder
의학주제표목 (MeSH)	D001289
진료과	정신건강의학과
관련 증상	조증, 하지불안증후군, 수면위상지연증후군
관련 질병	성인ADHD, 학습장애, 틱장애, 자폐성 장애, 경계선 성격장애, 양극성장애

1. 개요2. 증상3. 특징4. 발견5. 원인6. 증상

6.1. 공통6.2. 영아기6.3. 유치원생6.4. 초등학생

6.4.1. 저학년6.4.2. 고학년

6.5. 중학생, 고등학생6.6. 성인ADHD

7. 치료

7.1. 약물 치료

7.1.1. 암페타민 계열7.1.2. 메틸페니데이트 계열

7.1.2.1. ADHD를 가지고 있다면?

7.1.3. NRI 계열7.1.4. 그 외

7.2. 경두개직류자극술7.3. 디지털 치료제7.4. 교정

8. 장애인 등록?9. 오남용10. 과거 심리학에서의 ADHD

10.1. MBTI/Big5/TCI/MMPI10.2. 검사 결과

11. 오진 & 공존

11.1. 경계선 지능과 공존11.2. 사회적 의사소통장애와 오진 & 공존11.3. 양극성장애와 오진 & 공존

11.3.1. 알코올 의존증11.3.2. 봄 : 양극성장애 II형 & 순환성 기분장애 11.3.3. 봄 : 노말 상태 11.3.4. 약물치료의 어려움 11.3.5. 조현성 성격장애/조현형 성격장애

11.4. 알코올 의존증으로 인한 경계선 성격장애/조현성 성격장애와 유사한 경우

11.4.1. 알코올 의존증

11.5. 조현병 스펙트럼 장애의 전구기 & 활성기 증상11.6. 고기능 자폐 스펙트럼 장애와 유사한 경우

11.6.1. ADHD 스펙트럼 장애와 오진

12. 진단 기준

12.1. 종합 주의력 검사(CAT)

12.1.1. 유형별 반응

12.2. 종합심리검사12.3. K-AARS/K-ASRS

13. 인물14. 관련 문서15. 관련 자료16. ADHD 관련 커뮤니티

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1. 개요

주의력 결핍 과다행동 장애 또는 주의력 결핍 과잉행동 장애는 일반적으로 기대되는 연령 또는 발달 수준에 비하여 주의력이 부족한 것으로, 이로 인해 일상생활에 지장이 생긴 병적 상태를 가리킨다. 의학적인 정의는 과잉행동 또는 주의력 부족이 6개월 이상 지속되고 발현 시점은만 12살 이전부터 보이면서 다른 질환이 없을 때를 ADHD라고 정의한다.

주의력이 떨어지므로 산만하거나 과다한 활동과 충동성을 보이는 것이 특징이다. 이러한 증상들은 개인차가 있고 영아기부터 증상을 보일 수 있으며, 소아기에 증상이 진단 가능할 정도로 개화하는 시기에 진단 가능하다. 소아청소년 ADHD가 성인기까지 이어지는 것이 성인 ADHD이다.

예전에는 집중만이 안 되는 경우 과잉행동을 의미하는 H자를 빼고 'ADD'라고 불렀던 적이 있으나, 이후 DSM-5에서는 더 이상 이 명칭을 사용하지 않으며, ADHD-PI[1], ADHD-PH[2], ADHD-C[3], ADHD-NOS[4]로 분류한다.#

2. 증상

성인 ADHD는 소위 '걸리는' 것이 아니다. 증상들을 어릴 때는 발견 못하고 성인기가 되어 발견할 수는 있어도, 소아청소년기에는 ADHD가 없다가 성인기에 ADHD가 생기는 것은 불가능하다. ADHD는 12살 이전에 증상이 나타나는 것을 기본으로 본다. 과거로 본다면 특히 초등학교 학교생활기록부 등에서 이미 ADHD의 소견이 다 나타나있으며, 성인이 된 후 주의집중력 결핍이 생긴 것 같다면 우울장애/불안장애 등 다른 원인이 있을 가능성이 존재한다. 물론 ADHD의 특성상 불안 성향이 일반인보다 높은 편이므로 우울장애/불안장애와 결합되어 있을 가능성 또한 존재하며 연령대가 높아질수록 사회적 학습 및 연령대에 따라 정신질환의 일부와 오진되거나 결합된다. ADHD 또한 과거력 그리고 생활기록부의 선생님들의 한마디가 진단에 정말 중요한 질환이다.

3. 특징

아주 어린 아기일 때부터 ADHD 환자는 다른 정상 아기와 구별되는 특징을 보이며, 어릴 때 지닌 뇌의 구조적 장애가 성장으로 해결되지 않았거나, 치료가 불충분한 경우에는 성인ADHD로 병이 이어진다. ADHD는 어릴 때 지닌 과잉행동과 충동성이 나이가 들면서 각 증상이 심했던 만큼 그대로 집중력 부족으로 전환되기에, 주의집중력 결핍으로 인해 학력이 낮거나 사회생활에 어려움을 겪고 있을 확률이 높고, ADHD 환자의 75%가 지니는 동반질환의 악화 등으로 전체적인 삶의 질을 정상인 수준으로 끌어 올리는 치료 성공률 또한 낮아진다. 위에서 언급되었듯, ADHD는 성인일 때 생기는 장애가 아니라 만 12살전에 생긴다. 따라서, 초등학생까지의 생활기록부는 매우 중요한 진단 기준이 된다. 특히, 주의가 산만함이라는 교사 의견이 계속 나올 경우, 내원해서 검사해보는 것이 좋다.

또한, ADHD의 특징은 지능검사를 하면 전혀 문제가 없는 것으로 나온다.

보통 남성 비율이 여성 비율보다 높지만 ADHD 증상들이 나타나는 방법의 차이와 진단 회피로 인해 여성 ADHD가 실제보다 과소 진단된다는 연구결과도 있다.[5]

4. 발견


알렉산더 크라이턴 (Alexander Crichton, 1763~1856)	조지 스틸 (George Frederic Still, 1868~1941)

ADHD는 1902년 영국의 소아과 의사였던 조지 F. 스틸(George Frederic Still)에 의해 발견되었다. 스틸은 1902년 43명의 주의력 문제와 자기 조절 문제가 있는 아동에 대한 강연에서 ADHD와 유사한 아이들을 소개했다. 그는 '이들의 지능은 정상이지만 공격적이고, 반항적이며, 규칙을 지키지 않고, 감정이 과도하게 풍부하고, 통제력이 없으며 주의력 유지에 심각한 장애가 있다'고 밝혔는데, 사실 스틸의 사례에서는 주의력보다 도덕성 결함에 더 비중을 두고 있다. 스틸은 ADHD라는 용어를 사용하지는 않았으나, 오늘날 학자들은 그가 기술한 사례들이 현대의 ADHD 복합형과 가장 일치한다고 평가한다. 그는 아동기의 ADHD 문제가 성인기에도 남아있을 것으로 기술한 최초의 인물이기도 하다.

그가 발견하기 이전에는 스코틀랜드의 의사였던 알렉산더 크라이턴(Alexander Crichton)이 1798년에 최초로 자신의 저서를 통해 ADHD의 구체적인 내용을 남겼는데 그는 주의력에서 '정신적으로 가만있지 못함'에 대해 기술하였다. 그는 그 증상을 아래와 같이 설명하였다.

* 어떤 한 물체에 대해 지속적으로 주의를 기울이는 능력이 없고, 대개 끊임없이 이것저것 집적거리게 된다.
* 타고나기도 하고 우연히 병에 걸려 생기는 효과일 수도 있다.
* 타고난 경우에는 일찍부터 눈에 띄게 되며 좋지 않은 결과를 낳음
* 어떤 한 가지를 교육시키는 데 주의를 기울이지 못함
* 모든 면에 다 심하게 영향을 미치지는 않으며, 다행인 것은 대개 나이를 먹으면서 사라진다.
* 이런 신경 상태를 특별히 부르는 이름이 있는데 다름 아닌 안절부절못함이다.

크라이턴은 이런 아이들에게는 특별한 교육이 필요하며, 노력과는 별개로 주의력 문제는 분명히 나타난다고 했다.

위와 같은 발견 외에도 고대와 중세 유럽에서도 ADHD 관련 기록이 남아 있다. 기원전 493년 히포크라테스의 기록 중에서 "감각 경험에 대해 잽싸게 반응하면서도 끈기는 없다. 왜냐하면 영혼이 재빨리 다른 곳으로 옮겨 갔기 때문이다."라는 기록이 있으며 1597년에 발표된 셰익스피어의 '헨리 4세'에는 왕이 오랫동안 '주의력이 산만한 고질'에 시달린다고 하였다.

5. 원인

이 질환의 정확한 원인은 현재까지 알려진 바가 없다. 유전이 ADHD의 원인중 75% 이상으로, 정신질환 중 가장 유전자와 연관성이 높은 질환이다. ADHD 환자의 뇌는 결함을 지니고 있으며 뇌의 전두엽이나 기저핵과 같은 부위, 또한 배측 앞띠이랑/전대상회, 배외측 전전두피질, 전전두 운동피질, 안와전두피질에 걸진 대뇌변연계 전체의 비정상적 결함으로 인한 도파민 회로의 기능 이상으로 인해 뇌가 정상적으로 기능하지 못해 일어난다는 것이 정론으로 받아들여지고 있다.

그렇기에 ADHD인 사람의 뇌는 기저핵의 발달이 지연되어 있거나 결함을 지니고 있으며, 이는 MRI로 관찰할 수 있다. 실제로도 방사성 동위원소를 이용한 포도당 추적 검사를 뇌에 해보면 일반인에 비해 전두엽 부분의 혈류와 포도당 사용량이 약 8% 정도 부족하다는 연구결과도 있다. 그리고 만 20세가 되기 전에 지속적으로 암페타민이나 메틸페니데이트 등과 같은 ADHD 치료제를 복용한 사람들은 치료제를 지속적으로 복용하지 않은 사람들에 비해서, 기저핵의 발달이 촉진되어 기저핵의 구조가 일반인에 가까워진다는 연구 결과가 있다. #

또한 동반질환은 ADHD와 공유하는 유전 소인이 존재한다고 여겨지나, 환경적 요인 또한 완벽하게 배제될 수 없다. 말 그대로 합병증이 동반될 가능성이 어마어마하게 높다는 점이다. ADHD 환자는 양극성 장애, 경계선 성격장애, 우울증, 뚜렛 증후군, DSPD, 대퇴골두 무혈성 괴사등의 질환등을 동반할 가능성이 매우 높다. 즉, 어릴때부터 부정적인 피드백이 따라 붙을 수 있는 특성상 선천적으로 ADHD를 지녔던 성인 ADHD 환자중 상기된 질환들을 아예 동반하지 않는 사례는 의학적으로 희귀하다.

환경적 요인이나 잘못된 양육 방식이 발병원인은 아니지만, 아동 학대 등이 가해졌을 경우 양극성장애, 경계선 성격장애 등의 동반질환에 대한 심화 요인으로 작용할 수는 있다. 한편, 예외적으로 감염이나 외상에 따른 뇌 손상으로 인해 ADHD가 발병할 수도 있다.#

수면의 질을 저하시키는 여러 연구에서 전전두엽 피질 영역의 기능적 연결성이 저하되어 마치 ADHD와 유사한 증상이 나타난다고 보고하였다. 폐쇄성 수면무호흡증이 있는 환자 중 최대 95%가 ADHD 증상이 있었고, ADHD 환자 중 20~30%가 폐쇄성 수면무호흡증이 있는 것으로 보고되었다. 또한 ADHD로 진단받은 환자 중에는 DSPD를 가지고 있는 사람이 흔한데, 이런 수면장애가 ADHD 증상을 악화시키는 것으로 알려있다. DSPD를 치료했더니 ADHD 증상이 개선되었다는 연구가 2020년 10월 발표되었다.

ADHD는 동시에 여러 합병증을 지닐 수 있는데, 대표적으로는 우울증, 불안장애, 기분부전 등이 있다.[6] 그 외에는 하지불안증후군, 수면무호흡증, 그리고 DSPD이라 불리는 수면 지연 증후군 같은, 수면에 관련된 질병이 많은데 ADHD 환자는 정상인과는 달리 낮보다는 저녁에 각성되기 시작하는 경향을 보이기 때문이다.

반대로 ADHD라는 진단 자체가 과학적 근거로 적절히 뒷받침되지 않은 상태로 과잉진단 되고 있으며, 현실적으로는 교육 현장에서의 통제를 용이하게 하기 위한 수단일 뿐이라는 Sorboro(2007)의 회의적 주장이 한국의 스켑틱지 18권에 소개된 적이 있다. # 이런 관점을 '비판적 정신의학(critical psychiatry)'이라고 부르는데, 기존의 사회학 같은 것들을 배경으로 하는 반정신의학이 정신질환의 '라벨링'에 대해 전면적 거부를 한다면, 이들은 오히려 정신질환 진단의 엄밀한 과학화를 목적으로 하여 학계 내부에서 제기되는 문제의식에 가깝다. 단, LeFever, Arcona, & Antonuccio(2003)에 따르면, 'ADHD의 과잉진단이 미국 사회에 만연해 있다는 주장'은 상당 부분 부풀려진 것이라고 한다.

아직 구체적인 기작은 모르지만 자궁 내에서 남성 호르몬에 많이 노출된 아이일수록 ADHD가 나타날 확률이 높다고 한다.# 남성 호르몬에 의한 부정적인 영향이 ADHD 환자 성비가 남성이 무려 80%를 차지하는 이유 중 하나로 보고 있다.

다만 정말 남성이 많은지는 진지하게 생각해봐야한다. 국내 ADHD 연구 권위자인 경희대 의대 반건호 교수에 따르면 성인 여자 ADHD의 경우에는 남자와 비율이 큰 차이가 없다고 한다. 또한 이러한 생각으로 인하여 여성 ADHD에 대한 경각심이 부족해서 정작 정말로 ADHD 진단과 치료가 필요한 여자 아이들이 방치되는 양상으로 나타나기도 한다. ADHD는 남자 아이에게만 집중적으로 나타난다는 편견, 이에 더한 개별 의사들의 선입견, 남성 중심의 진단 검사와 진단 도구, 성별에 따라 다른 사회적 역할 기대 때문에 남아와 다르게 발현되는 여아의 증상까지, 모든 요소가 합쳐져서 여성 환자의 ADHD는 진단도 치료도 확연히 지연되는 것이다. 유명한 사례가 30세가 되어서야 진단을 받은 신지수 임상심리학자의 사례. 저서에서 본인 외에도 수많은 여성 환자들이 학창시절 제때 치료받지 못한 것 때문에 수많은 상처와 좌절을 겪다가, 성인이 되어서야 뒤늦게 병원을 찾는다고 지적했다.

6. 증상

ADHD를 가진 사람들의 수는 최근 몇십 년 동안 증가해왔으나 연구에 의하면 이 장애의 실제 발병률이 지난 30년 동안 증가하지 않았음을 시사하고 있다.[7]

즉 한마디로 ADHD가 전염병처럼 실제로 늘어난 게 아니라, ADHD에 대한 정보를 보다 쉽게 접할 수 있어, 스스로 자각하고 내원하는 환자 수의 증가 때문이라는 것이다.

유럽에서 진행한 연구 결과에 따르면, ADHD가 있는 소아 중 15%가량은 만 25세가 된 후에도 ADHD 진단 기준에 해당하며, 50%정도도 ADHD의 흔적이 남는다고 한다.#

아래에 나와있는 증상들은 단순히 예시일 뿐, 아래 증상에 해당된다고 우리 아이가 ADHD라고 호들갑을 떨지 않아도 된다. 정확한 진단은 정신과 전문의만이 할 수 있으므로, 나무위키는 참고만 하고, 병원에서 검사를 해야 한다.

6.1. 공통

집중력과 주의력의 부족과 과잉행동이 가장 대표적이다. 자라면서 증상들이 점점 약해지다가 사라지기도 하지만, 사라지지 않고 성인ADHD로 이어지기도 한다. 성인이 되어도 과잉행동이 없어지지 않을 수 있다. 이러한 과잉행동은 감각적인 측면에서 불안을 기피하고자 하는 행동일 수도 있고, 우울함을 벗어나고자 하는 행동일 수 있다.

무조건 그런 것은 아니지만 대부분 일반인에 비해 불안 성향이 높아 작은 스트레스 상황에도 쉽게 불안해지며 겁이 많은 편이다. 이 때문에 아동~청소년기에는 또래들에게 '겁쟁이' 등의 놀림을 받아 자존감이 떨어지기 쉽다. 또한 불안장애, 공황장애, 우울증, 조울증 등의 유병률이 높다.

자폐증, 아스퍼거 증후군, 틱장애, 강박장애 등이 있는 경우 일반인보다 ADHD 유병률이 높다.

6.2. 영아기

정말 민감하게 집어내면 영아기때 부터 관찰할 수 있다. ADHD를 가진 환아는 영아기 때부터 작은 자극에도 깜짝 놀라는 등 불안한 감정 상태와 불규칙적인 수면 주기를 지닌다.[8] 돌 즈음에는 자극에 과민하여 쉽게 보채며, 걸음마를 할 때부터는 자주 부딪히고 다치며, 소유물에 대한 집착이 심해 또래와의 관계 형성에 어려움을 가진다. 또 투정을 잘 부리기도 한다.

6.3. 유치원생

학교에 가기 전이라서 규칙과 부딪힐 기회가 적은 데다, 진단하더라도 너무 어린 나이 때문에 환자 평가도구도 부족해서 이 시기의 상태는 이게 자폐성 장애인지 ADHD인지 전문가가 아니면 구분하기 어렵다고 한다.

단, 현재는 다르다고 판단한다. 자폐성 장애의 진단이 더욱 빨라지고 있기에 ADHD와 오진되는 경우는 줄어드는 추세이다.

그러나, 증상은 존재한다. 편식과 감각예민 등 이미 선천적인 요인과 겹쳐서 소리나는 장난감이 한 번 눌렀을 때 소리가 한 번만 울려야되는 명확한 기준점이 있다고 보면 타인이 한 번 더 눌렀을 가능성을 인지하지 못하고 이유 없이 소리가 두 번 울릴 경우 고장났다고 판단하는 것. 이 때 ADHD의 성향이 드러날 수 있으며, 그 장난감이 고장났다고 판단하고 어떻게든 그 장난감 소리를 듣기 싫어서 필사적으로 장난감을 부수거나 방어하는 행위에 있어서 과잉 행동의 문제점이 드러날 수 있다.

감각예민의 특성상 자극을 추구하게 되는 경향이 있어, 레고같이 손으로 만지면서 촉각을 자극하고, 조립되면서 변화되는 시각적 자극을 추구한다. 물론, 이는 연구적으로 아직 성립된 것은 아니지만, 많은 ADHD 상담사들이 ADHD 환자들에 대해 찾는 매우 공통적인 면으로써 유치원생 수준을 넘어선 심하면 성인에게 5-10시간 이상 걸릴 레고 조립을 유치원생이 한 번 앉아서 하루만에 끝내는 수준의 기아하게 높은 집중력을 보인다. 이런 집중력 때문에 부모들은 ADHD를 부정하는 사태가 있다. 다만, 이는 높은 집중력의 원동력은 끊임없이 변화하는 자극에서 오는 만족감으로 보는 시각이 있다. 이런 기이한 높은 집중력은 성장 후에도 계속되며 과집중 (Hyperfocus)라고 한다. 정말 무서울 정도의 순간 집중력을 보인다.

다양한 감각, 감정, 자극 추구에 있어 계속 제한당하는 형태의 특성상 사고와 학습이 충돌하기 때문에 문제점을 발생시킨다. 근본적으로 이해를 못하는데, 학습은 편식하는 행동은 나쁜 행동이야로 들어오기 때문에 난장판을 발생시킨다.

하지만 부모는 사회성이 떨어지는 것 같아서 유치원을 늦게 보내거나, 똑같은 과정을 2번 반복하는 식으로 본인 선에서 해결하려 하지만, ADHD 환아에게 이런 것들은 효과가 있을 수가 없으며, 정신건강의학과에 내원하여 진료받아야만 한다.

6.4. 초등학생

6.4.1. 저학년

이 시기에 우울장애를 진단하기는 쉽지 않지만 불안장애를 시작으로 ADHD 증상을 확실히 관찰할 수 있다. ADHD를 가진 아이들은 본인 의지와는 별개로 한곳에 오랜 시간 집중하는 것을 어려워하며, 자극에 선택적으로 주의/집중하기 어렵고, 이런 행동을 지적해도 잘 고쳐지지 않는다. 또 충동성으로 인해서 수업 중에 소리가 들려서 자리를 이탈하거나, 수업 시간에 떠들거나, 가만히 앉아 있지 못하고 자리를 이탈하는 등 행동 조절에 어려움을 겪는다.

충동성이나 과잉행동이 적은 조용한 ADHD라면, 손발을 꼼지락거리거나, 물건을 분해하는[9] 등 딴짓을 한다. 즉, 이해가 되지 않거나, 모르거나, 그 상황이 불안함을 유도하기에 스스로 자극으로 벗어나고자 하는 행동으로 꼼지락거린다고 본다면 명확하다. 즉, 부모의 역량 또한 중요하며, 반드시 자녀를 학습하는 방법을 알아야 한다.

공통적으로는 숙제를 끝까지 하기 힘들거나, 준비물을 잘 챙기지 못하는 경우가 잦다. 스스로 충동성에 의해 사고를 나누어버린다. 좋아하는 것에 대한 준비물을 챙기는 행위는 전혀 문제가 없는 등 다양한 스펙트럼이 발생될 수 있다. 이런 증상으로 인해서 학교폭력 피해자가 될 가능성이 있고, 피해자가 되지 않더라도 교사에게 부정적인 피드백을 받는 경우가 있다. 대표적으로 생활기록부에 학년이 거듭되어도 주의가 산만이라고 적혀있을 경우, 많은 경우로 ADHD를 의심해봐야 한다. 이런 경우, 한 선생님의 시선이 아닌 여러 선생님의 시선으로도 그렇게 보이는 것이므로 공통적으로 보인다는 것은 개인의견이라기 보다는 대다수가 그렇게 생각할 정도라는 것이다. 이로 인해 자존감이 하락하여 우울장애가 걸리거나 사회적으로 고립될 수 있다.

6.4.2. 고학년

이 시기부터 합병증이 나타나기 시작된다. 충동성이 강한 아이의 경우 남의 말을 끊어 가며 대화를 하려 하거나 줄을 서서 자기 순서가 오는 것을 기다리기 힘들어하는 등, 예절에 어긋난 행동을 하거나 규칙에 반항하기도 하며, 그걸 잘 이해하고 있음에도 충동적으로 행동하거나 조용할 경우 사회적 통념을 깨지 않는 선에서 규칙을 이해하지 못하면서 억지로 지키는 선에서 즉, 사회에서는 문제가 발생되지 않지만 집에서는 반항장애가 발현되기 시작된다 이 시절에 과잉행동 때문에 학교에서 다른 애들한테 관종 바보 취급을 당하기도 한다.

이 시기부터 학습내용이 점점 어려워지지만 집중력 부족으로 인해 잘 따라가지 못한다. 또한 과목별 편차가 높아 자신이 좋아하는 과목에만 집중력을 보이고 좋아하지 않은 과목은 집중을 하기 힘들다. 시험에서 실수가 잦거나 문제를 끝까지 읽지 않고 풀다가 틀려 정상지능임에도 성적이 낮다.

전부는 아니지만, 고학년인 7-8살부터는 많은 경우 과잉행동의 증상이 줄어든다고 한다.[10]

6.5. 중학생, 고등학생

나이를 먹으며 뇌 또한 성장하기에 충동성과 과잉행동이 조금씩 나아지기 시작하나, 주의 집중력은 여전히 낮아 학업에 문제가 생긴다.

충동 조절 능력도 여전히 부족하기 때문에 딴짓을 하고, 눈치가 없는 경우가 많다. 집중 시간이 짧고, 잡념이 많으며, 기간 안에 과제를 마치지 못하기도 한다. 어려운 문제는 잘 풀지만, 쉬운 문제를 많이 틀린다. 또한, 수업 시간에 자주 떠든다던지, 수업을 방해하는 행동을 많이 하는 측면이 있다.

반대로 위에서 언급한 것처럼, 오히려 과집중 (Hyperfocus) 증상이 나타나는 경향도 있다. 이런 ADHD 환자들은 수업시간에 전혀 집중하지 않고, 항상 주의가 산만하지만 성적은 비이상적으로 전교등수에 들 정도의 실력을 보여준다. 문제는 이 성적이 전부 벼락치기 공부법이다. 성적에 문제가 없기에 부모들이 진단/치료를 안 하면서 성인 ADHD로 이어질 가능성이 높아진다. 또한 고등학생, 대학생이 되면서 대다수가 성적하락을 맛보게 되는데, 그 이유는 더이상 벼락치기가 아닌, 배운 것을 토대로 응용해야하는 과정이 점점 추가되기 때문이다. 빌드업이 되지 않는 것이다.

사춘기와 겹치므로 정신적으로 매우 불안정해질 수 있다.

이러한 과정에서 동기 저하가 생기기도 하며, 주위 사람들의 꾸지람과 부정적 평가 때문에 우울장애, 불안장애를 갖게 될 수도 있다.

성격에 따라서, 자극 추구 성향으로 인해 비행청소년이 되는 경우도 있다. (실제로 비행청소년이나 범죄자들의 ADHD 유병률이 평균보다 높다. 1 2 3 4 )
그러나 반대로 어리숙하게 될 확률이 있어서 학교폭력에 말려들 가능성이 높다. 1 2 (집단따돌림을 당하는 사람들 65%가 ADHD 같은 문제를 겪고 있다고 한다. 출처)

이 시기에는 주변 친구들과 자신에 대해 고찰을 하면서 본인의 한계라 생각하는, ADHD로 인한 한계를 깨닫기도 한다.[11] 종합적으로 청소년기에 또래랑 어울리지 못하는 일이 자주 발생하며, 오히려 또래보다 훨씬 어리거나 아니면 나이든 사람들과 친하게 지내는 경향이 생긴다.

6.6. 성인ADHD

유년기에 치료가 부족했거나, 어린 시절에 ADHD인지 인지하지 못해 치료를 받지 못하고 성인이 돼서야 비로소 인지하여 치료를 시작하는 경우, 뇌 성장이 구조적이거나 기능적인 뇌 문제를 완전히 해결하지 못한 경우, 성인 ADHD로 진행되게 된다. 다만, 이를 인지하고 치료를 받으러 갈 생각을 하는 것조차도 오래 걸릴 수 있다는 것, 이를 인지했을 경우 미루지 말고 검사를 받아볼 필요가 있다.

자세한 사항은 해당 문서를 참고.

7. 치료

ADHD는 무엇보다 약물치료가 우선되어야 한다. 소아청소년기 약물치료만이 유일하게 영구적인 증상개선이 입증된 유일한 방법이다. 대체치료보다는 무조건적으로 약물 치료를 우선으로 해야한다. 대다수의 ADHD 환자들은 약물치료를 시작함과 동시에 증상이 사라진다. 본인 뿐만 아니라 주위에서도 알 수 있게 증상이 완화된다.

ADHD의 진단부터가 직접 환자의 뇌를 까서 비교군과 대조해보며 내리는 게 아닌, 단순히 겉으로 도출되는 증상과 장해수준을 두고 이루어지는 만큼, 애초에 완치라는 개념은 사실 존재하지도 않고, 또 의사가 완치 여부를 진단하기도 힘드므로 사실상 ADHD에 있어 '완치'라는 단어는 의학적, 혹은 임상적으로 유의미한 의미를 가지지는 않는다.[12]

물론 치료를 통해 환자의 기능수준이 일반인과 비슷해지거나 동등해지는 것이 일반 대중이 받아들이는 '완치'에 해당하는 개념이므로, 약 없이 일반인과 같은 수준의 삶을 누리는 것을 완치로 본다면 ADHD의 완치는 분명히 가능하다.[13]

만 25세까지의 뇌 성장과 함께하는 뇌의 기능부전이나 구조모순을 상당부분 해결하고 환자의 증상을 개선함으로써, 환자 본인의 삶의 질 향상과 학업적, 직업적 성공을 이루는 것을 돕거나, 혹은 환자가 원하는 수준(여기서는 보통 일반인 수준을 기준으로 한다)까지의 기능개선을 이루는 것이 ADHD 치료의 목적이다. 만약 본인이 아래에 있는 치료법을 병행할 경우에는 전문의와 상담하여 설정한 치료목표에 도달하는 방법이 더 빠를 뿐만 아니라, 성인ADHD로 발전할 가능성도 낮아진다. 따라서 ADHD 역시 조기 발견 및 치료가 매우 중요한 질환이다.

때때로 ADHD 진단을 받아 치료를 받고 싶어하지만 받지 않는 사람도 있는데, 이는 여러가지 사회생활을 할 때의 불이익이 있을 것이라 생각하거나, 사회적으로 정신과를 다니는 것을 부정적으로 보는 시선 때문일 가능성이 크다. 사실 정신과 진료를 통해서 받는 불이익은 군면제를 하지 않는 이상 손해보험 신규가입 할 때 말고는 없다.[14] 그 외 취업[15], 현역/공익 여부 등 사회생활 할 때의 불이익은 전혀 존재하지 않으며, 만약 앓거나 앓았던 병명을 적어야 하는 상황에 직면하더라도 정신과 진료 기록을 볼 방법이 전혀 없기에 정신과 질환을 빼놓고 적어도 된다. #

미국 소아의학지에서는 ADHD 아동중 백인 아동에 비해 흑인이나 히스패닉 아동이 약물치료를 조기 중단하는 경우가 많고, 민간요법에 의지하는 경향이 커진다고 연구에 밝혔는데 이는 교육수준이나 소득수준이 낮을수록 ADHD에 대한 낙인이나 편견이 크기 때문이며, 또한 긴 시간을 요하는 치료에 대해서도 부정적이기 쉽기 때문이라고 밝혔다.

ADHD 진단과는 별개로, 정신과 약을 먹기 싫다거나 증상이 가벼운 환자들은 ADHD로 인한 본인의 단점을 파악하여, 티를 전혀 내지 않고 일반인처럼 지내는 처세술을 익히거나, 열심히 달력이나 수첩에 메모를 하거나, 자기 나름대로 집중하는 방법을 익히기도 하며, 잡생각들을 떨쳐버리려 노력하기도 한다.[16] 이를 위해서 약물치료와 함께 인지행동치료를 동행하게 된다.

아래의 약물은 ADHD 아동의 정상적인 뇌 발달을 촉진한다는 효과가 입증되어 치료제로 사용되는 중이다.

성인 ADHD에서 낮은 자존감, 우울증, 불안장애, 성격장애, 그리고 물질사용장애등의 기타 정신과적 질환이 동반되지 않는 경우는 희귀하다. 간단히 생각해보면, 본인 의지와 달리 주의력 결핍에 과잉행동을 하는 것인데, 성장기에 계속 꾸중을 듣거나, 주위 사람들 또한 일을 못 끝내는 사람 혹은 게으르고 나태한 사람으로 낙인찍히는 경우가 대다수이다. 또한 성인ADHD의 치료중 대부분은 우울증과 불안장애를 치료하는 선에서 마무리되고, 정작 ADHD는 치료하지 않는 경우가 많다. 이는 ADHD의 치료 자체가 뇌의 정밀 조정에 가깝고, 당장 치료하지 않으면 최악의 경우엔 자살 마저 야기하는 우울증과 알코올 사용장애의 치료가 우선되는데다, SSRI등의 우울증, 불안장애 치료제가 도파민과 노르에피네프린의 재흡수 억제로 세포외 농도를 늘리는 ADHD 치료제와 종종 모순되거나 충돌하기 때문이다. [17]

SSRI등의 치료제가 세로토닌의 재흡수를 억제해 과도하게 떠다니는 세로토닌이 5-HT2C등의 세로토닌 수용체에 작용하면 당장 도파민과 노르에피네프린의 방출이 억제된다. 확실하게 밝혀진 것은 아니지만, 대부분의 SSRI 약물에서 첫 복용시 급격하게 늘어나는 자살사고나 실제 자살 위험률이 올라가는 기전이 이것으로 의심된다. 자살자의 뇌에서 정상 대조군에 비해 특이적으로 많은 5-HT2C 수용체가 관찰되기도 한다. 특기할 점은, 세로토닌 재흡수 억제제를 장기적으로 복용하면 5-HT2C를 포함해 다른 1A나 2A등의 수용체의 갯수가 뇌의 향상성에 따라 줄어들기 시작하는 시점이 SSRI의 치료효과가 발현되는 시점과 일치한다. 이는 또한 SSRI는 복용 즉시 세로토닌이 재흡수 억제에 따라 증가하게 됨에도 불구하고 어째서 3주~5주간의 약효발현 지연이 존재하는가에 대한 가설 중 하나이기도 하다. 5-HT2C 수용체는 수용기에 세로토닌이 없더라도 작용을 멈추지 않기 때문에 (constitutive) 역작용제를 복용하지 않는 이상은 멈추지 않는다. 역작용제로 작용하는 약들로는 삼환계나 사환계 항우울제들이 있으나, ADHD에서는 오히려 과다하게 세포외로 방출된 카테콜아민을 줄여주는 역할을 원래 수행하는 5-HT2C를 완전히 저해하는 것이 결코 좋은 일만은 아니다. 5-HT2C 수용체에 억제제로 작용하는 약들 중엔 세로토닌 재흡수 억제제인 플루옥세틴(시판명 프로작)과 멜라토닌 수용체 작용 비전형 신세대 항우울제인 아고멜라틴이 있다. 이 특성 때문에 아고멜라틴은 "도파민 노르에피네프린 탈억제제(Disinhibitor)"로도 불린다.

재미있는 점은 이론만으로는 아고멜라틴은 수면장애와 우울증을 모두 동반하는 ADHD나 주우울장애에 특효일 것 같지만 정작 이럼에도 불구하고 아고멜라틴의 성능은 항상 논란에 시달려오고 있으며, 대게 주우울장애 치료에 있어서는 플라시보 위약군보다 겨우 나은 정도의 치료효과를 보이고 있다는 것이다. 거기에 추가로 아고멜라틴은 FDA에서나 제약사들에서나 결코 ADHD를 적용 대상으로 잡지도 않는다. 플루옥세틴의 경우도 항콜린 부작용 때문에 ADHD에 동반되었던 아니되었던 우울장애에는 부작용이 덜한 에스시탈로프람이 우선된다.

비습관적 항불안제로 불리는 부스피론 (시판명 부스파) 도 불안장애 치료뿐만 아니라 도파민 D2 수용체에 약한 친화력을 띄면서 D3과 D4에는 강한 친화력을 보이고 또 D2,D3 수용기에는 저용량에서 부분 작용제, 고용량에서 억제제로 작용하며 D4 수용기에 억제제로 작용하는 특성덕에 종종 ADHD 처방에 들어가기도 한다. D4 수용체는 억제되었을때 중추신경흥분제를 투여해서 생기는 작업기억력의 손상을 보상해주는 특성을 지니고 있다. 물론 이론적으로는 그렇다는 이야기.

여담으로 종종 비정형성 항정신병제제인 아리피프라졸이 오프라벨로 신경전달물질 농도 정상화를 기대하고 의사의 재량하에 처방에 더해지는 경우가 있는데, 정작 개발사인 일본 오츠카 제약과 덴마크 룬드백이 성인 ADHD에 대해 보조요법으로 적응증을 미국 FDA에 신청한 2세대 비정형성 항정신병제제인 브렉시피프라졸은 성인 ADHD를 대상으로 위약군 + 각성제 브렉시피프라졸 + 각성제를 비교한 2차 임상에서 별반 차이가 없어서(...) 제조사가 직접 그냥 때려치우고 철회했다.

이처럼 여러 가지 약들이 치료 저항성/성인 ADHD에 도움이 되리란 희망을 가지고 추가요법으로 처방되고 있으나, 사실 SSRI 말고는 통계적으로 별로 큰 효과를 지니지 못하고 있다. 그러나 일반적으로 두 개 이상의 각성제를 병용하면서도 큰 효과를 보지 못하는 환자군에서는 자주 이러한 추가요법을 통해 성공적으로 증상이 처치되었다는 학술 보고가 존재한다는 점이 오히려 ADHD가 과연 "스펙트럼"을 띄고 있는 증후군임을 잘 나타내준다.

또 하나 흥미로운 것은 암페타민이나 메틸페니데이트나 각성제의 서방형 제제, 혹은 리스덱스암페타민처럼 대사전 물질에 해당하는 약들은 단순히 약효 지속시간을 늘려서 환아가 편리하게도 하루에 한알만 먹어도 되도록 해주는 제약사의 판매 기믹에 지나지 않는게 아니며 실제로 약효에 차이가 존재한다는 것이다. 서방형 약제가 속방정보다 ADHD의 치료와 완화에 있어서는 거의 모든면에서 우월하다. 도파민이나 노르에피네프린이나 둘 다 과다하면 오히려 올바른 신경간의 통신을 망쳐 뇌가 가장 먼저 시급히 해야할 과제에만 신경을 집중 하는데 해가 되고 역으로 딴짓을 유발하고, 너무 급작스러운 도파민 신경의 발화도 ADHD 증상 완화에는 전혀 도움이 되지 않고 오히려 중독과 연관되어 있다.

노르에피네프린 회로보다 도파민 회로에 특이적으로 더 작용해서, 일반 암페타민 혼합제제나 메틸페니데이트 복용시 과다한 노르에피네프린 때문에 중추신경 부작용이 너무 강해 약의 증량이 어려워서 필요한 만큼 도파민 신경의 자극에 도달하지 않는 환자에게 적용 가능한 덱스트로암페타민 단일제제를 빼면 사실 암페타민의 경우 메틸페니데이트보다 조금도 나을게 없다. 성인 ADHD에 있어서 메틸페니데이트보다 낫다는 의견도 사실 정확하게 밝혀진 사실이 아니며, 애초에 암페타민이 도파민 재흡수 펌프를 반전시켜서 신경 발화를 위해 재흡수 된 뒤 대기하는 뉴런내 도파민을 밖으로 뿜어내는건 치료용량을 넘어 고용량 유희용 마약으로 사용할때나 일어나는 일이며, ADHD의 치료나 증상 완화와는 조금도 엮이는 일이 없이 오히려 ADHD 증상을 악화시키는 현상이다.

아토목세틴이나 구안파신이랑 다른 각성제를 의사의 재량하에 병용하는 경우도 있다. 구안파신의 경우 아드레날린 A2 수용체에만 선택적으로 작용하며 다른 기능은 사실상 없는데, 아토목세틴은 단순히 아드레날린 수용체에만 작용하는게 아니라 글루타메이트쪽도 건들이고 NMDA 채널 블로커로도 작용하며 별의 별 신경전달물질을 다 건들이면서 전두엽에만 특이적으로 카테콜아민의 총량을 늘리는 작용을 한다. 노르에피네프린의 재흡수를 방지하던지, 혹은 약제가 직접 아드레날린 수용체에 달라붙던지간에 아드레날린 수용체들을 일단 틀어 막으면 세포외 도파민의 농도도 어느정도 같이 올라가게 되어있다.

아토목세틴과 구안파신에 이어 NRI인 빌록사진이 항우울제로는 판매를 중지하고 아동청소년과 성인의 ADHD를 대상으로 하는 비정형-비중추신경흥분제-비의존성 ADHD 치료제로 허가를 받아 임상을 통과해 켈브리라는 이름으로 판매되고 있다. 위약군과 비교하여 고작 9%의 차이를 보여[18] 임상을 통과했다는 점이(...) 흥미롭다. 판매 시작 후 계속된 연구에서 빌록사진은 세로토닌 수용체에도 작용을 한다는 것이 밝혀졌는데 위에서 말했던 5-HT2C 수용체에 작용하며 5-HT2B 수용제에는 억제제로 작용한다.

다음 신약으로는 일본 오츠카 제약이 준비중인 센타나파딘 (Centanafadine)이 있는데, 이건 기존의 DNRI(도파민-노르에피네프린 재흡수 억제제)나 NRI(노르에피네프린 재흡수 억제제)와는 달리 SNDRI로 곧 세로토닌-노르에피네프린-도파민의 재흡수를 한번에 다 억제하는 블록버스터급 ADHD 신약이다. 개발 목표는 일반 각성제와 같은 효율을 지니면서도 중독과 내성, 그리고 오남용 우려를 제거하는 것이다.

재흡수 펌프에 보이는 친화력 비율은 세로토닌, 노르에피네프린, 도파민에 각각 14:1:6의 비율을 보이며, 따라서 노르에피네프린에 가장 영향력이 크고, 도파민의 재흡수 억제는 중간정도, 세로토닌의 재흡수 억제는 약한 수준의 비율을 띈다. 소아청소년의 ADHD와 성인 ADHD 모두를 적용대상으로 설정하여 임상을 진행중이고, 2017년에 시작한 임상 2상이 대단히 성공적으로 끝났다. 특히 과잉행동을 지니는 ADHD보다도 집중에 어려움을 띄는 성인 ADHD에서 큰 효과를 지니는 것으로 보인다. 18세부터 55세까지 포함한 성인 ADHD 에서도 특히 적은 부작용과 높은 효율을 띄는 것이 특기할만한 점. 2023년 현재 임상 3상 막바지에 있고, 2023년 10월에 아동청소년의 ADHD에 있어 안전성과 효율을 실험하는 3상이 끝난다. 임상3상이 언재끝날지 알고싶으면 위 링크를 통해 확인해보자. 임상3상이 2023년이 아니라 2024년 하반기에 끝난다고 적혀있다.#

장기간 복용하면 심혈관 질환 위험이 높아질 수 있다는 연구 결과가 나왔다.#

7.1. 약물 치료

1차적으로 도파민과 노르에피네프린에 관계하는 메틸페니데이트계열 혹은 암페타민계열 DNRI 각성제가 사용된다.

이러한 약물들은 적은 양이나마 생산되어 시냅스로 방출된 도파민과 노르에피네프린이 분비뉴런에 재흡수되는 걸 막는다. 그렇게 뇌내 도파민 농도가 올라가게 만들어 ADHD 환자가 정상적으로 생활할 수 있게 도와준다. 즉, ADHD 환자들은 도파민이 기본적으로 부족한 것이다.

2차 약물로는 노르에피네프린에만 작용하는 NRI 계통의 약물들이 사용된다. 이 외에도 최근에는 신약들이 많이 개발되어 처방되고 있거나 시도가 이루어지고 있다. 대표적으로 아토목세틴, 구안파신, 클로니딘, 그리고 최근 신약이라며 홍보된 빌록사진 (시판명 켈브리) 등이 있다.

2차 약물에 해당하는 약물들은 아토목세틴을 제외하면 도파민의 재흡수에는 일절 관여하지 않지만, 노르에피네프린, 그러니까 아드레날린의 재흡수를 막아서 도파민이 아드레날린 A2 수용체에 달라붙어서 낭비되는 일도 어느정도 막고,[19] 중추신경을 흥분시키는 약물들이다.

정신장애 부작용으로 불면, 불안, 안절부절 등이 흔하며, 우울증[20]이나 폭력성이 악화되거나 저용량에서 과각성으로 인한 환청이 동반되는 등 양극성 장애 증상이 나타날 수 있다. 이런 부작용이 나타날 시 항우울제(주로 SSRI)나 항정신병약물(주로 아리피프라졸)을 같이 처방한다.[21]

항정신병약물중에서도 특히 비정형 항정신병약물의 새 시대를 개척했다는 평가를 받는 아리피프라졸을 자주 약방의 감초처럼 오프라벨으로 한국 정신과 의사들이 처방하는데, 도파민을 절대적으러 올려야만 하는 adhd 환자에게 도파민 농도에 따라 다른 반응을 보이는 아리피프라졸이 치료에 무해하기 때문이다.

그러나 이것은 전적으로 ADHD를 위한 처방이라기보다 수반하는 기타 기분증상을 조절하기 위한 처방이라고 봐야 적절하다. 개발사인 일본 오츠카제약과 덴마크 룬드백은 아리피프라졸을 ADHD에 추가하여 사용하는걸 권장하지 않는다고 했다. 이들은 이미 한참 전에 ADHD로 적응증을 확대하기 위해 임상실험을 했다가 실패했고, 2013년부터 여러번의 체계적인 연구나 메타연구가 있었지만 전부 ADHD에 아리피프라졸을 처방하는건 근거도 없고 효과는 더더욱이 없다고 밝혔다.

더 웃긴건 오츠카 제약과 룬드백이 아예 개발 당초부터 ADHD에 각성제에 더해 보조요법으로 쓰는 것을 상정하고 만든 2세대 약물인 브렉시피프라졸도 똑같이 2017년에 ADHD에 아무런 효과가 없어서 임상실험이 나가리된 것이다.

항정신병제제는 ADHD에 처방할 근거도 적고, 애초에 항정신병제제나 기분조절제가 처방되어야 하는 환자는 ADHD가 있더라도 ADHD 치료보다도 양극성 장애나 조현병의 관해와 완화에 집중하고 ADHD 치료제인 중추신경흥분제가 질병의 심화요인으로 작용할 수 있기에 의사의 성향에 따라 ADHD는 치료 하지 않고 선행장애의 관해를 유지하는 선에서 만족하는 경우가 많다. 애초에 항정신병제는 SSRI나 ADHD 치료제보다 훨씬 더 심각한 부작용을 가지고 있다.

이런 정신과 약은 의사가 항시 주시하면서 주기적인 상담을 통해 약을 조절하므로, 반드시 본인의 상태나 약효, 부작용 등을 꼬박꼬박 기록하여 상담할 때 이용하면 치료에 효과적이다. 상담 때 말하려 했던 본인의 상태나 부작용을 까먹을 수도 있기에 그런 것들을 기록해 두는 게 좋다. 사실 ADHD가 없더라도 필요하거나 중요한 것들, 떠오르는 아이디어 등 어떤 것이든 기록하는 습관부터가 살아가는 데에 많은 도움을 준다. 물론 약도 까먹고 안 먹을 수도 있기에 알람을 맞춰놓는 것도 좋다.

약 효능이 있을 때, 식욕이 매우 감소하여 밥을 먹지않는 경우가 있다. 그로인해, 약 효능이 떨어지면 평소보다 식욕이 크게 증가하여 밤이나 새벽에 폭식하게 될 수 있다. 또한 약물치료하기 전에 비해 얼마 뛰지않았는데 헛구역질을 할수있다.

약의 작용기에서 나왔듯, 가장 기본적으로 도파민을 증가시킨다. ADHD 환자가 아닌 일반 사람이 먹었을 경우에 부작용은 환각증상이 나타날 수도 있다는 것이다. 뿐만 아니라, ADHD 환자들은 먹으면 오히려 차분해지는 경향이 있지만, 일반 사람일 경우 도파민 과다 분비처럼 조현병, 강박증, 과대망상등 정신 이상증세를 보일 수 있다. 따라서, 공부 잘하는 약이라고 오남용해서 잘못하면 정신 이상증세를 보여서 더 힘들 수도 있다.

7.1.1. 암페타민 계열

가장 효과적인 약물이지만, 우리나라에서는 아직 시판되지 않았다. 암페타민 계열에는 덱세드린, 애더럴, 바이반스등이 있으며, 암페타민 단일제제 외에도 암페타민의 광이성질체인 덱스트로암페타민등을 섞어 만든 혼합제제나 덱스트로암페타민 단일제제, 그리고 암페타민의 대사전물질인 리스덱스암페타민이 존재한다.

암페타민의 작용기전은 크게 세 가지로 볼 수 있다.

첫 번째로, 분비된 도파민을 시냅스 전(前) 영역으로 재흡수시키는 도파민 수송체를 억제한다. 두 번째로, 시냅스 내에서 세로토닌, 도파민, 노르에피네프린, 멜라토닌, 세로토닌, 히스타민 등의 모노아민을 담고 있는 소포성 모노아민 수송체-2(VMAT2)에 침투해 소포를 폭발시킨다. 결과적으로 모노아민 전반의 시냅스 외 유출량을 증가시킨다.[22] 세 번째로, 원래는 도파민을 흡수하는 수송체의 방향을 역전시킨다. 추가적으로 모노아민 전반에 대한 신호 조절을 담당하는 미량 아민 관련 수용체 1(TAAR1)에 작용해 단백질 키나제 A, 단백질 키나제 B, cAMP 등에 영향을 끼치고 모노아민의 방출량을 증가시키며 도파민 뉴런의 발화 속도를 감소시킨다. 총체적으로 암페타민은 도파민의 총 분비량을 증가시키는 도파민 방출제로 분류된다.[23]

ADHD의 치료에서 도파민과 노르에피네프린이 지니는 효율성은 역 U자 그래프를 그리기 때문에, 어느 하나가 너무 낮아도 문제지만 너무 높아도 문제이다. 몇몇 환자들, 특히 성인 ADHD에서 암페타민과 메틸페니데이트에 치료 순응도나 호전도가 다른 경우가 잦다는 점 때문에 치료 옵션으로 존재할때의 이득이 있다는 것 빼고는 보통은 암페타민 자체는 ADHD 치료에 있어서 메틸페니데이트보다 나은 것이 전혀 없다.

다만, ADHD는 증후군이며 따라서 발병 기작까지도 스펙트럼적이기 때문에 특정 환자들에게서는 노르에피네프린 농도는 정상 이거나 혹은 노르에피네프린이 지니는 중추신경 흥분 부작용에 민감하게 반응하여 필요한 만큼 암페타민/메틸페니데이트의 용량을 올리기 여의치 않은 경우가 있다. 노르에피네프린의 과다가 문제면 당연히 노르에피네프린 재흡수 차단이나 α2 아드레날린 수용체 작용을 약리기전으로 두고 있는 아토목세틴/구안파신/클로니딘/빌록사진의 투약은 부적절할 수 있다.

이때 유일하게 각성제중 덱스트로암페타민은 특질적으로 노르에피네프린 회로보다도 도파민 회로에 더 작용하기 때문에 덱스트로암페타민이 해답이 될 수 있다. 수족냉증, 떨림, 피로등의 부작용도 훨씬 덜하다.

리스덱스암페타민[24]은 암페타민의 대사전 물질로, 간에서 한번 소화가 되고 나야지만 암페타민으로 작용한다. 오남용 우려를 줄이고, 약의 지속시간[대략]도 늘어나면서 도파민/노르에피네프린 회로에 천천히 지속적으로 작용하여 집중과 학습에는 도움을 주면서 '집중과 ADHD 증상 완화에 방해가 되는 급작스런 신경 회로의 발화'를 줄여준다. 문제는 그날 그날마다 컨디션따라 다른 대사속도와 음식에 특히 영향을 크게 받아서 약효가 오락가락하는 것이다.

다만 대한민국에선 암페타민은 오남용 우려로 시판 허가가 나지 않아 국외로부터 약물을 반입해야 한다. 몇몇 신약들도 여러 문제로 우리나라에서 허가받지 못했다. 이는 우리나라 뿐만 아니라 전세계적으로 암페타민의 오남용이 우려되는 국가들은 허가를 주지 않는다. 하지만, 워낙 입증이 된 치료제라 미국과 캐나다 등 주로 북미에서는 성인대상 1차치료로 암페타민을 사용한다.

ADHD 환자의 80%는 약물치료에 반응하고, 그중 55%는 암페타민과 메틸페니데이트 모두에 반응하지만 약 45%는 오직 암페타민과 메틸페니데이트 둘 중 하나에만 반응한다. 따라서 대한민국에서의 암페타민 규제는 단지 ADHD 치료제의 선택권을 늘리기 위해서가 아니라 메틸페니데이트로 충분한 효과를 보지 못하는 ADHD 환자들을 위해 철폐되어야 할 대상이나 대단히 안타깝게도 이를 당국에 요구해야 하는 ADHD 환자들의 태반이 이러한 정보에 쉽사리 접근이 불가능해 그 인식이 바닥을 기는 실정이다.

식약처에서 자가 치료용 마약 및 항정신성의약품을 공급받을 수 있도록 하는 "마약류 관리에 의한 시행규칙"에 따라, 의사의 소견서를 받아 식약처에 취급승인을 요청하면 승인서를 발급하고, 이를 한국희귀필수의약품센터에 제출하면 해외에서 허가된 마약•항정신성의약품을 공급받을 수 있지만,정부24 100% 자비이기 때문에 애더럴 XR 기준 10mg에 236달러를 관세 매겨가며 매번 극소량으로만 들여와 세관 에서부터 마약류 관리를 철저히 받게 된다.

7.1.2. 메틸페니데이트 계열

메틸페니데이트 계열에는 리탈린, 콘서타, 메디키넷, 페로스핀, 포칼린 [26]이 있다.

메틸페니데이트는 도파민-노르에피네프린 재흡수 억제제(DNRI)의 일종이자 중추신경 흥분제로, 암페타민과는 달리 도파민을 직접 공급하지 않는다. 따라서 약의 성능과 완치로 이어질 확률은 암페타민에 비해 떨어지지만, 장기간 복용에 더 용이하다.

물론 환자가 성장하면서 만 20세까지 뇌도 성장하기 때문에 이런 경우에도 점차 나아질 수 있다. 특히 소아의 경우 어릴 때부터 약물 치료와 행동 교정을 병행한다면 완치를 앞당길 수 있으며, 성인 ADHD로 이어지는 것도 일부 막아줄 수 있다.

성인에 대한 연구 결과, 내약성은 암파타민 계열에 비해 조금 더 우수 하였으나 위약군과 암페타민을 투약한 부류에 비교하였을때 효과가 떨어졌다.

보통 콘서타의 경우 2mg/kg, 메디키넷은 1mg/kg을 잡고 시작하는데 이거 역시 의외로 공존질환과 케바케적인 요소가 산재하기 때문에 mg/kg 규칙을 따르되 심각한 부작용이 발생되지 않는 용량이 척도가 된다. 부작용이 하나만 오면 좋겠지만 스스로의 상태 및 맞지 않은 용량을 복용하면 그렇게 쉽게 흘러가지 않기 때문에 약물을 용량을 찾는 것에 있어서 어려움이 많아진다.

성인ADHD 기준으로 가장 적절한 용량은 복용 초기 고양감이 제외된 이후, 반드시 복용 초기 고양감이 제외된 상태여야 한다. 소위 말하는 적응기가 있기 때문, 이 이후 식욕 감소가 발생되지 않는 용량이 가장 좋은 상태이다. 고용량을 먹는다고 그 전보다 효과가 2배로 뻥튀기되거나 그런 건 없다. 약물의 효과상 5mg ~ 10mg의 용량이 수치로 보면 별거 아닌 수준으로 보일지 몰라도 복용해보면 부작용만 우르르 가져올 정도로 큰 용량이기 때문에 자연스럽게 식욕 감소가 발생되지 않는 용량을 복용하고 있고 각성 상태가 잘 유지되고 있다면 그 상태가 베스트라고 봐도 좋다. 특히 주말에 복용하지 않다가 평일에 재복용해보면 체감이 확 올 정도. 기상천외하게 확 깨는 느낌과 동시에 효과가 잘 돌고 있다고 봐도 좋으므로 알맞게 용량을 찾은 것이다. 약이 효과가 없다는 건 자연스럽게 네가지의 경우인데, 첫번째로 체중에 비해 용량이 적게 처방된 경우로 충분히 있을 수 있는 일이다. 두번째로 환경을 고려하여 싫어하던 일을 좋아하게 만들어주거나 하기 싫은 일에 대한 의욕 혹은 의지를 높혀주는 그런 약물이 아니기 때문에 선천적인 ADHD와 다른 쪽의 사고가 겹쳐서 난장판을 치고 있는 경우다. ADHD를 가지고 있어도 다른 요인에 의해 방해받는 경우로 이건 용량이 적어서 효과가 없다고 떠넘길 수가 없다. 각성 효과는 펑펑 잘 돌아가고 있기 때문. 세번째로 체중에 비해 적게 처방된 경우를 제외하고, 맞지 않는 용량을 복용하고 온갖 부작용에 다 시달린 케이스의 경우 다른 약물로 대체해서 저용량부터 다시 시작해서 용량을 맞춰나가면 된다. 마지막으로 공존질환 중 귀찮은게 달려있었던 경우다.

복용에 있어서 용량 쪽에서 약간은 여유를 두는 것이 좋다. 날씨, 계절, 기분 상태 등 감각적으로 둔감하면 좋겠지만 예민할 경우 등 겨울철은 우울장애가 기본 패시브 또는 양극성장애의 우울 삽화가 동반되어 있을 수 있는 ADHD의 특성상 약간은 증량이 필요한 시기로 볼 수 있는데, 정말 약빨이 돌지않거나 정말 안받는다는 체감이 좀 심각하게 오는 시기가 바로 겨울철로 이 때 증량도 조심 또 조심해서 해야 한다. 여기서 말하는 증량은 입마름 등의 부작용은 조금 있지만 식욕 감소가 발생되지 않았던 아슬아슬하게 남겨두었던 여유 구간 선상에서 이루어지는 것이 가장 좋으며, 당연히 공존질환이 있었을 경우 감량 시기 또한 스스로 알아두는 것이 좋다. 보통 약물에 대한 위험성을 인지한 경우 용량에 있어서 여유를 남겨두고 복용하는 독특한 천재성이 존재할 수 있다. 부작용 때문에 득보다 실이 많을 경우 당연히 감량이 답이라는 이야기다. 이걸 모르고 증량만 하면 너무 당연하다는 듯이 조증, 하지불안증후군, 수면위상지연증후군이 찾아올 가능성이 있기 때문에 자신의 기분 상태에 민감해지는 것은 필수적이다.

사실 약물과 공존질환을 알면 알수록 의존성은 없다고 봐도 좋다. 당연히 정상적인 상태여야 하지만 뇌의 발달 문제 때문에 비복용-복용시의 갭차이도 그만큼 클 뿐더러 초기 고양감 및 소위 말하는 역체감을 의존성이 있다고 착각한 것으로 스스로 감각을 잘 익히면서 조절할 수 있는 단계에 이르면 특히 증량시 (기분 삽화 또는 다양한 부작용 문제에 직면할때부터) 약물에 대한 강한 공포심 정도만 남는 것이 특징인 약물이다. 즉 초기 고양감은 완벽한 사기로 흔히 말하는 약효가 없어질 때 쯤 계속해서 증량을 치다가 어느새 고용량을 먹게되고 저용량에 내성이 생겼다고 착각을 하게 되는 것. 여기에 누가 의존성 있다고 사기성이 보이는 선동 글을 쓰면 거기에 홀라당 낚여다가 아 약이 의존성이 있나보다고 믿는 악순환이 계속 반복되는 것이 일상(...) 특히 복용 초기에 가장 많이 사기당하는 구간으로 사실 좀 냉혹하게 표현하면 1년 쯤 꾸준히 약에 대해 공부도 하면서 복용했다면 의존성은 일체 없다. 며칠 복용 안한다고 바로 ADHD 증상이 재발해서 즉시 바보가 된다거나 죽는다거나 그러지는 않는다는 뜻이다.(...) 덧붙여서 소위 말하는 고용량에 대한 판타지도 다 빠져버린 후 이므로 겨울철 우울증 때문에 효과가 확실하게 떨어져서 용량을 조금만 올려보는 수준으로 변경된다.

단, 메틸페니데이트만 단독으로 처방 받지 않고 항정신병제까지 포함되어 있었을 경우 항정신병제 만큼은 자의적인 단약이 배제된다. 꼭 조현병이 아니더라도 항정신병제까지 처방 받았을 경우 조현병의 통원치료 노하우 부분도 같이 읽어보면 좋다. 특히 항정신병제까지 포함되었다면 초기에 가장 문제시되는 것은 약물에 대한 거부반응이다. 몸이 무겁거나 손 하나 까딱하기 싫어지는 독특한 증상이 발현될 수 있기 때문에 단약의 유혹을 어마어마하게 받는다. 또한 메틸페니데이트 단독 복용 중에 체감했던 소위 말하는 각성 효과가 전혀 없어보이기 때문에 더욱 자의적인 단약의 유혹을 받는다.

주의할 점은 어지간히 임상 경험이 적은 의사가 아닌 이상에야 전반적으로 의사를 신뢰하는 것이 맞다. 단, 성인ADHD를 진단 받고 약물까지 복용하고 있을 경우 의외로 복용해본 사람 또는 성인ADHD에 대한 임상 경험이 다소 적은 의사와의 갭차이는 어마어마하게 벌어진다. 성인ADHD라는 개념도 나온지 그렇게 오래되지 않았다. 최소한 데이터가 쌓이면 쌓일수록 자신의 상태에 더욱 민감해져야 한다는 것이다. 그러므로 임상적으로 다양한 질환을 알고 있는 의사가 당연히 더 유리하다. 여기서 의사의 임상 경험 및 스타일이 갈리는 것.

자연스럽게 부작용이 극도로 적거나 없는 용량을 선택한다면 증량시 척도가 되는 용량은 식욕 감소가 확실하게 드러나는 구간으로 볼 수 있겠다. 소위 말하는 적응기 이후에도 식욕 감소가 그대로 남아 있다면 그 식욕 감소는 정말 쉽게 빠지지 않는 부작용 중 하니다. 약을 바꿔보거나 용량 줄이는 방법 빼고는 답이 없는 셈이다.

메틸페니데이트 계열의 2회 복용이 가능한가에 대한 호기심이 남는데, 성인의 경우에서 공존질환 문제상 항정신병제던 기분 안정제던 착실하게 복용 후 고양감이 제외된 시점에서 스스로의 루틴을 잘 짜놓았고 수면장애가 유발되지 않는 시점에서만 가능하다. 콘서타는 배제된다. 기본적으로 11~12시간의 지속시간을 갖는 콘서타는 2회 복용시 위험성이 없다고 보장할 수 없다. 콘서타 2회는 결코 권장되지 않는 방법이다. 위에서 서술된 식욕 감소가 발생되지 않았던 용량을 기반으로 특히 2차 피크에 도달하는 그 시점에서 미묘하게 약효가 떨어져 보이는 그 구간을 인지하였다면 특히 지속시간이 아쉬운 점이 있기 때문에 2회 복용해볼만 하다. 단, 이 중 양극성장애를 공존질환으로 가지고 있었을 경우 메디키넷 20mg과 콘서타의 18mg는 복용자에 따라 각성 효과는 다를지 언정 특정 약물의 용량에서 부작용을 겪었던 경우 다른 약의 특정 용량에서도 부작용이 매우 흡사하게 나올 가능성이 존재하기 때문에 양극성장애가 어느정도 잡힌 이후에만 계절 한정 및 컨디션에 민감해져야 한다는 조건부로 2회 복용이 가능하다. 그러므로 겨울 기준의 예시상 약효가 다음과 같이 띄는 경우가 존재할 수 있다.

특정 용량을 기준으로 복용 후 1차, 2차 피크 기간에 감각 문제, 자극 과민성 등으로 약효가 없었던 경우

특정 용량에서의 자극 과민성 발생 및 식욕부진을 비롯하여 각성 효과가 아예 없고 부작용만 극심하게 발생된 경우 그 용량은 제외된다.

1차 피크가 끝나는 그 시점에서 재복용을 하고 효과가 약물 효율이 급격하게 올라가는 경우가 존재할 수 있다.
이 때, 반드시 자신의 상태를 스크린 해야되며 복약 중 혼재성 또는 조증 삽화 등의 이상징후가 나타날 경우 투약을 중지하고 증상을 숨기지 말아야한다.

개인의 환경이 양극성장애의 삽화 또는 조현병 스펙트럼 장애의 전구기 및 활성기 증상을 유발시키거나 약물 복용 후 강박증이 포함된 유기불안 또는 불안장애 및 공황장애를 유발시키는 상태가 아니여야 한다.

기본적으로 불안, 우울 수치가 높은 ADHD의 특성상 할 수 있는 것과 없는 것이 구분되어야 되기 때문에 매우 중요한 조건이다. 약이 모든 것을 해결해주진 않으므로 소위 말하는 약에 대한 강박이 여기서 등장하는 경우 스스로 루틴을 잘 짜놓고 그 루틴의 선상에서만 활동하는 것이 가장 좋은 방법이다.

위와 같이 저용량만 먹을 수 있고 그 효과가 아예 없을 경우 2회 복용을 해볼만 하다. 이 때, 양극성장애, 자극 과민성 등을 가지고 있을 경우 부가적인 문제점 등 대비책을 위해 추가 약물이 필요할 수 있으며, 복용 시간은 개인차가 존재하므로 당연히 스스로 1회 복용 후 학습 등으로 알고 있어야 한다. 2회 복용시 예시상 과민성 등 일부 증상이 확실하게 완화되고 집중력이 급격하게 상승될 경우 우선적으로 성공했다고 볼 수 있다. 주의점은 저 기분 상태가 지나친 과각성 및 수면장애를 유발하는 경조증 삽화를 띄는 형태로 가면 안된다는 것이다.

마지막에는 학습과 경험을 통해 루틴을 잘 짜두고 수면 문제를 2회 복용째의 메틸페니데이트와 아빌리프라졸, 수면유도제를 통해 ADHD스러운 방법으로 해결하는 방법이 남는다. 즉, 메틸페니데이트의 약효를 집중력 개선 효과를 역으로 뒤집어서 기상천외하게 해결하는 방법으로 집중력 상승 구간을 말 그대로 잠을 용도로 쓰는 희한한 방식으로 쓰는 것. 단, 현대 의학의 기준상 메틸페니데이트는 단순히 F5 코드로 처방받기는 어려우므로 이 방법은 확실하게 F9 코드 즉, ADHD 진단 이후에 쓸 수 있는 방법으로 남는다. F5 코드의 경우 이미 스틸녹스, 졸피뎀 등의 대처가 있으므로 확실한 ADHD로서의 방법으로 되는 것. 이는 최근 강화된 기준을 따져봐도 어려운데

* 나. ADHD 또는 수면발작 치료목적으로 처방·투약한 경우
* 질병분류코드 F5, F9, G4에 포함되지 않을 경우

대충 따져보면 ADHD를 제외한 단순히 F5 코드만 단독으로 지니고 있을 경우 식약청 마약류 관리상 메틸페니데이트의 단독 처방은 잘 해주지 않을려고 하는 경향이 있다. 당연히 오남용 때문.

우선 메틸페니데이트의 각성 효과가 풀리면 그 집중력은 어디로 갔는지 감쪽같이 증발되고 꼼지락거리는 ADHD만 남는다. 이 때, 특성상 마냥 각성 효과만 생각하기 보다 수면 문제에도 쓰일 수 있으므로 한마디로 집중력 효과를 자는 곳에 쓰는 것이다. 결국 수면 문제가 해결되지 않으면 약효가 문제를 유발시키는 것을 알기 때문에 2회째 복용을 수면에 몰빵하는 방법인데 사실 복용 초기에는 이 방법을 쓸 수 없다. 사실 메틸페니데이트 효과가 불면증이나 경조증 삽화를 유발 시키지 않는 경우 구태여 아빌리프라졸, 수면유도제까지 사용 할 필요는 없지만 역으로 메틸페니데이트 효과가 끝남과 동시에 ADHD 증상과 경조증을 포함한 문제가 동시에 유발될 경우 (도저히 수면에 집중할 수 없고 잡생각이 많아지고 수면의 시간이 급격하게 줄어듬 등의 문제가 유발될 경우) 마지막에 사용해 볼 수 있는 방법으로 볼 수 있다.

복용 기간이 길어지고 스스로 자신의 신체와 약물에 공부하면서 복용하면 사실상 마지막에 학습해 낸다. 자신이 복용 중에 약효가 급격하게 떨어지는 구간이 몇시인가? 약효가 떨어지면 어떤 일이 벌어지는가?를 비롯하여 모든 문제점을 다 터득해 낸다고 볼 수 있다. 그러므로 사실상 의존성보다 공존질환 여부가 더욱 중요한데, 사실 이쯤되면 의존성이 있냐 없냐도 아예 무의미해진다. 결국 졸피뎀, 스틸녹스 등 수면유도제를 쓸 수 없는 상황에서 선택지는 무척이나 줄어들 수 밖에 없기 때문. 즉 ADHD와 공존질환 문제상 수면제의 효과만으로 수면 문제를 해결 할 수 없는 경우 즉, 효과가 아예 없을 경우 부가적으로 두번 투여될 수 있다.가장 중요한건 주요우울삽화, 불안장애 등으로 양극성장애, 조현병 등 다양한 문제를 재발, 과각성의 형태를 띄지 않는 것이 무척이나 중요하다. 즉, 의사가 말하는 양극성장애 등 다양한 문제가 재발되지 않게 잘 유지해야한다는 룰을 만족했을 경우에만 증량 및 2회 투여 가능한 방법으로 결국 집중력 이전에 잠이 가장 중요하다는 것임을 알 수 있다.

다른 약물이 병합된 후 어느정도 선결 과제 부터 차근차근 관리라는 수순에 들어오면 경조증을 유발하는 형태가 아닌 확실하게 각성 효과다 싶을 정도로 약효가 수직 상승하게 되는 기상천외함을 같이 엿볼 수 있는데, 매우 좋은 징후 중에 하나로 이 때의 감각 및 패턴을 잘 익혀두고 거기에 맞게 움직이는 것이 가장 좋다. 당연히 술은 금지된다.

7.1.2.1. ADHD를 가지고 있다면?

암페타민에만 반응하는 ADHD는 배제된다. 그러므로 확실하게 메틸페니데이트에 반응하는 ADHD를 기준으로 서술한다. 또한 개인의 증상에 따라 많은 차이가 있으므로 예시로 읽어보는 것이 좋다.

개인에 따라 약물의 용량 찾는게 난감하고 효과가 없을 수도 있을 지 언정 용량을 잘 맞추면 정말 약효는 있고 ADHD 자체는 발달장애의 범주에 포함된다고 볼 수 있다. 지속적으로 이 부분에서 ADHD는 실존하지 않는다 또는 좀 과대포장 되었다는 이야기가 나오지만 사실 확실하게 발달 시기부터 ADHD를 앓고 있었던 질환자의 입장에서 그렇게 듣기 좋은 말이 아니다. 대개 성인ADHD를 앓고 있는 피질환자는 꽤 어릴때 부터 여러 문제가 유발되어 그 문제로 인하여 어려움을 겪는 경우 또한 배제할 수 없고 이 중에서 학습장애, 경계선 지능 등이 공존되어 있었을 경우 소위 말하는 온갖 부정적인 피드백으로 점철되어 있었다면 좀 문제가 많이 심각도가 더욱 증가하기 때문이다.

비록 ADHD로 장애 진단은 받을 수 없지만 이건 논외로 보는 것이 옳다. 단, 최소 20대에서 중후반대 이후의 성인이라면 선결 과제가 너무 많아진다. 여기서 말하는 선결 과제는 오진 & 공존 문제상 특히 우울장애 또는 양극성장애, 경계선 성격장애, 조현병 스펙트럼 장애 등의 문제점을 같이 가지고 있을 경우 사실상 메틸페니데이트를 복용 할 수 있는 것은 항우울제, 기분안정제 또는 항정신병제의 투여가 어느정도 이루어지고 스트레스 문제를 비롯하여 도파민 또는 세로토닌 문제점이 어느정도 개선된 이후에 효과를 볼 수 있다는 것이다. 특히 이 과정에서 스스로 나는 어릴 때 부터 산만하고 집중을 잘 못하는 과잉행동/집중력 문제의 ADHD만 있는데 자꾸만 다른 약도 같이 줘서 약효가 없어보이게 약을 처방해 주는 의사가 참 미워보일 수도 있는데 사실 연령대가 증가하면 ADHD만 있다고 절대로 보장할 수 없다. 여기서 부터 메틸페니데이트의 부작용도 같이 보는 것이 좋다. 그러므로 무조껀 ADHD 이외의 다른 쪽을 수리할 필요성이 확실하게 존재하게 된다.

그러므로 일부 기분안정제/아리피프라졸과 같은 항정신병제로 어느정도 공존질환 문제를 잡고 난 이후라면 메틸페니데이트 복용시 집중력 개선의 효과는 매우 뚜렷하고 확실하게 드러난다. 그러므로 ADHD 자체가 과장되었다와 다른 질환만이 문제다 등 사실 ADHD는 없는 발달장애라고 말하는 쪽은 조금 걸러들을 필요가 있다. ADHD 자체는 지능지수와는 큰 상관이 없지만 여기서 등판하는 학습장애를 비롯하여 여러가지 합병증이 문제가 되는 것이다. 또한 ADHD 자체의 과잉행동/충동성을 감안하면 심각성이 커진다.

그러므로 엄밀히 말하면 성인ADHD 자체는 완치는 안될지 언정 약물치료 자체는 반드시 필수가 되어버린다. 여기에 유소년기에 조기 발견해서 빠른 치료를 받으면 예후가 좋은 건 당연지사. 조기 개입이 무척이나 중요한 질환이 된다.

7.1.3. NRI 계열

노르에피네프린 재흡수 억제에 작용하는 약물인 NRI 계열에는 스트라테라, 아토목신이라는 상표명으로 처방되는 아토목세틴이 있다.

7.1.4. 그 외

신경전달물질의 수용체 [27]에 작용하는 약물로 클로니딘 성분의 서방형 제제인 캡베이와 α2 아드레날린 수용체에만 선택적인 구안파신 성분의 인튜니브가 있다. 인튜니브의 경우 아직 한국에서 허가되지 않았다. DNRI나 NRI는 재흡수 수송체와 결합하여 신경전달물질이 시냅스에서 뉴런으로 재흡수되는 것을 막지만, 이 약물들은 신호전달을 일으키는 신경전달물질의 수용체에 직접 작용한다.

7.2. 경두개직류자극술

경두개직류자극술 또한 ADHD치료에 효과가 있다는 보고가 있다. ADHD 환자 중 30% 가량이 약물치료가 큰 효과가 없는 경우가 있는데, 이러한 환자들에게 도움이 될 것으로 예상된다. 블로그 다만 효과에 대해서는 아직 검증이 필요하다.

7.3. 디지털 치료제

2020년에는 어린이 ADHD를 개선할 수 있는 아킬리 인터랙티브의 비디오 게임 ‘인데버 알엑스’가 FDA 승인을 받았다. 디지털 치료제

7.4. 교정[28]

문제 해결 기술을 가르친다. 상황 판단, 대처 능력의 부족으로 인한 문제를 해소한다.

뭔가 생각났을 때 행동으로 옮기기 전에 우선 멈추도록 가르친다.
문제를 파악하게 한다. 이때 상황을 파악하는 방법과 그 중요성을 가르친다.
해결책과 그 결과를 생각해보게 한다. 단, 행동으로 섣불리 옮기지 않게 한다.
최선의 해결책을 선택하고 시행한다.
행동의 결과를 되짚어 본다.

규칙을 지키고 지시를 따르는 것의 중요성을 가르친다. 이를 통해 비협조적이고 비순응적인 문제를 해소한다.
올바른 분노 및 충동을 해소, 하고 싶은 것을 해야 할 때 참아야 할 때 구분하기 , 나쁜 기분을 조절하기 등 자신의 마음을 다스리는 방법을 가르친다. 이를 통해 급우를 때리거나 욕하는 등 공격적인 행동을 통제한다.
자신의 감정을 알기, 자신의 감정을 표현하기, 자기 주장하기, 차근차근 말하기, 양보하기, 협상하기, 새로운 사람을 사귀기, 친구 관계를 유지하기 등 사회성 기술을 가르친다.

정신의학신문에 교사를 위해 쓴 ADHD 학생 지도 요령에 대한 기사가 있다. 교정은 어디까지나 의식적인 절제력으로 행동을 막는 것이지, 근본적으로 ADHD 자체를 치료하지는 않기 때문에 이를 통해 사회에 적응하더라도 다른 이보다 피로감을 많이 느낄 수 밖에 없다. 피로, 건강저하 등으로 자제력이 떨어지면 금세 이상행동이 나타나게 되며 불안정한 사람으로 보일 수 있다. 인사나 사담 등 가벼운 사회적 행위는 일종의 '습관화'처럼 체화되면 무리없이 행할 수 있다.

초등교사가 자신의 경험을 바탕으로 쓴 글도 있다.

8. 장애인 등록?

대한민국에서는 비장애인으로 취급된다. 대한민국의 장애인복지법에서는 ADHD가 경계선 지능, 틱장애, 학습장애와 동일하게 장애로 인정되지 않기 때문에, 장애인으로 등록할 수 없다. 대신 질병으로는 엄연히 인정되는데다 ADHD의 특성 자체가 군대와 상극이기 때문에 국방부와 병무청에서도 여러 사건사고를 거치고나서는 ADHD만큼은 꾸준히 4급 판정을 내린다.

일본에서는 2004년부터 제정돼 2005년부터 시행된 발달장애인과 관련된 법령, 발달장애자지원법[29]에 의거 발달 장애인으로 인정되며, 장애 등급은 있지만 급수 자체가 없다.[30] 일본 발달장애자지원법 2조에서 발달장애인은 자폐증, 아스퍼거 증후군, 기타 그 외의 광범성발달장애, 학습장애, 주의결함 다동성 장해(ADHD), 기타 뇌 기능 장애로 되어 있다. 발달장애자지원법 내용(일본어), 한신대학교에서 제안한 장애인 등록 및 판정 제도 발전 방안 80~81쪽의 내용[31]을 참조. 경계선 지능처럼 장애 등급으로 책정해야 한다는 주장은 아직까지 없지만 향후 장애 등급으로 책정하게 된다면 경계선 지능, 학습장애처럼 기타 소아청소년기 발달장애라는 별개의 등급을 신설하여 책정될 가능성도 있다. 장애인복지법 시행령에 규정된 언어장애의 경우 장애등급이 3급과 4급만 존재하는데, 이 중 4급은 2010년 이전까지 다른 장애와 마찬가지로 징병 신체검사 수검 없이 복무 면제 처리되었다. 현재는 3급만 직권으로 면제처리가 가능하다.

ADHD의 경우 현재로서는 장애인으로 등록받을 방법은 없다. 단, 남성의 병역 이행 차원에서 병역 의무를 감면시키기 위해서는 자폐성 장애 등으로 등록한 장애인에 한하여 장애 3급 부여 사유로 병무청에서 신체등급 5급 전시근로역 처분을 받아 군복무를 아예 면제시킬 수는 있다.

캐나다의 경우 ADHD는 분명한 장애이며, 고등학교나 대학과 같은 교육기관에서 이들을 배려해야 할 의무가 있고 차별하지 않는다.[32]

9. 오남용

간혹 학업에 집착하는 부모들이 약을 불법적으로 구해서 아이에게 먹이거나, 대학생들이 시험 기간에 집중력을 높일 생각에 주변 환자의 약을 받아먹는 경우가 있다. ADHD 환자들이 약물 치료를 하는 것은 정상적인 사회 활동을 가능하게 하려고 이런 약을 복용하는 것이지, 공부를 잘하려고 복용하는 것이 아니란 것을 명심해야 한다.

온라인상에서 ADHD에 대해 그럴듯한 그림자료 화면이나 대량의 짤방을 만들어서 ADHD가 이렇다고 거짓 찌라시나 허위정보를 뿌리는 사람들이 있는데, ADHD는 전문가들이 진단해서 내릴 수 있는 것이지 일반인들이 온라인에서 떠도는 어줍잖은 자료나 정보 따위를 가지고 셀프 진단할 수 있는 질환이 절대 아니다.

다만, 정보의 신뢰성과는 별개로 인터넷에서 떠도는 ADHD에 관한 정보들을 접한 것을 계기로 하여금 실제로 정신과 진료를 받아 자신이 ADHD 혹은 타 신경,정신질환을 가지고 있는것을 발견한 사례도 제법 많은 것은 아이러니한 점. 일단 정말로 자신이 이에 해당하는지 고민되는 경우 자의적으로 판단하지 말고 가까운 정신건강의학과에서 진료를 받아보는 편이 이롭다.

ADHD 환자들이 메틸페니데이트나 암페타민 같은 ADHD 약을 먹고 상태가 호전되니까 '저거 먹으면 공부 짱 잘되겠구나'하면서 자기 아이들에게도 먹이려는 부모들이 있는데 정신질환은 스스로 이상하다는 것을 인지하는 것이 매우 어렵고 어떤 질환이 유전되어 있는지도 모르는 상태이기 때문에 이런 생각은 매우 위험하다. 단 ADHD는 유전과 대단히 밀접한 연관이 있기 때문에 부모나 자녀가 진단받은 경우 본인도 진단을 받아보는게 좋다. 물론 전문의 처방없이 임의로 약을 사용하진 말자.[33] 이렇게 약효가 두드러지게 나타나는 사람은, 지능은 높지만 ADHD 증세로 인해 분산되는 주의집중력이 학습 부진으로 이어지던 것이 약으로 인해 본래 본인 실력대로 학습이 가능해진 것이다. 간혹 일반인에게도 효과가 있는 경우도 있는데, 이는 본인에게 경증 수준의 ADHD가 있었다는 사실을 몰랐다거나 정신과에 대한 부정적 인식때문에 스스로 부정하는 사례인 경우가 많다.

미국 로드아일랜드 대학교 연구팀 리사 웨이언트(Lisa Weyandt) 교수가 학생 12명을 대상으로 두 차례에 걸쳐 5시간 학습을 시킨 연구도 있다. 학습 전에 일반인에게 30mg 애더럴을 투여한 사례에선 혈압이 올라가고 심장박동이 빨라지는 신체적 변화가 생기긴 했으나 이러한 신체적인 변화가 학습 능력 개선으로 이어지지는 않았고 단기 기억력은 감소했으며 독해력과 암기력은 가짜 약을 먹었을때와 아무런 차이가 나지 않았다. 연구진은 애더럴은 뇌의 활동이 정상적인 사람들에게는 긍정적인 효과가 없으며 인지 기능을 손상시킬 수 있다고 결론을 내렸다.

ADHD 아닌 환자가 먹고 공부를 잘했다고 느끼는 것이 도파민 오남용의 효과라고 리사 웨이언트 교수는 생각하고 있다. 이는 도파민이 많이 작용하면 느낄 수 있는 고양감과 성취감 때문에 결과나 효율성에 관련없이 기분이 좋다고 느끼는 것이라는 의미다. 이 연구는 53회 피인용 될 정도로 제대로 된 무작위대조시험으로 본다.

하지만 ADHD가 아닌 환자들에게도 유의미한 인지기능, 기억력 향상 및 각성이 나타났다는 보고 역시 다수 존재한다. 애초에 메틸페니데이트와 암페타민 둘다 치료 저항성 우울증이나 기면증에 사용되는 경우가 드물지 않다.

또한, 위에서 언급되었듯, ADHD 약물의 기본 기전인 도파민의 재흡수 방지(메틸페니데이트 계열) 및 분비 촉발(암페타민 계열)인데, 일반인이 복용해서 도파민이 과다하게 작용할 경우, 망상장애, 환각, 조증 삽화 유발같은 정신적 문제를 야기 할 수 있으며, 심각할 경우 조현병으로 진행되기도 한다. 과도하게 작용하는 도파민은 오히려 충동성이 늘면서 집중력을 떨어트리고 심지어 인지 기능과 보상 회로를 영구적으로 손상시키기도 하는데 이에 대한 예시로는 코카인이나 메스암페타민이 있다. 단 이런 심각한 부작용들은 권장 용량을 훨씬 뛰어넘는 용량을 오남용했을때 발생한다고 알려졌다.

따라서, 현재 대부분 전문의의 소견은 "득보다 실이 훨씬 더 크다"이다.

10. 과거 심리학에서의 ADHD

DSM-4판 기준이며 현재의 DSM-5와는 차이가 있다. 분열성/분열형 성격장애, 정신지체, 자폐증 모두 과거의 용어들이므로 개정되었다. 주의할 점은 DSM-4 TR 버전까지 ADHD와 자폐증을 동시에 진단할 수 없었다. 그러므로 발달 초기에 ADHD 가지고 있었고 현재 자폐 스펙트럼 장애에서 보이는 증상까지 가지고 있으면서도 장애요인이 변화되지 않았다면 같이 가지고 있을 확률이 존재한다. (이미 특성으로 남은 후 이므로 완치는 불가능한 상태로 남아있다고 보는 것이 옳은 표현이다..)

과거에는 아동기와 청소년기에만 ADHD가 있는 줄 알았다. 우선 알아둬야 할 것은 무한도전 정신감정 특집과 심리학개론인데 정확히는 2009년판 과거의 심리학개론의 일부 내용을 서술한다. 그 교과 내용 중 일부 아래의 질환에 대해 정말 얇게 서술되어 있는데 그 교과서적인 내용을 기반으로 서술하자면 다음과 같다. 한마디로 2024년 기준으로 여기서 말하는 내용 중 일부를 써 놓으면 딱 15년 차이 동안 현대의학 및 심리학이 최소한 성인ADHD 한정으로 성인ADHD라는 질환이 실존함과 동시에 무수한 발전을 이루었음을 알 수 있다.

ADHD

ADHD는 매우 산만하고 부주의한 행동을 나타낸다. 주된 특징은 자신의 행동을 적절히 통제하지 못하고 충동성, 과잉행동이 주요하게 나타난다. 첫째, 주의와 관련해서 다른 사람의 말에 집중을 잘 못하거나, 수업이나 숙제 등 지속적으로 노력이 요구되는 것을 싫어하고 피하며, 활동이나 숙제에 필요한 물건을 잘 잃어버린다. (일부 생략) 이 아동들은 지능수준에 비해 학습성취도가 낮고 또래들에게 거부 당하거나 소외될 가능성이 높다. 또한 ADHD는 흔히 학습장애, 의사소통장애 등을 동반하는 경우가 많다. ADHD를 가지고 있는 아이들은 부정적 자아개념을 형성하고 정서적으로 불안정하며 공격적이고 반항적인 행동을 나타내는 경향이 있는데, ADHD를 지닌 아동의 40~50%가 청소년기로 접어들어 품행장애의 진단을 받는다.[34]

양극성장애

양극성장애는 두 가지 반대되는 기분, 곧 조증과 우울증이 반복되는 것을 말한다. 과거에는 조울증이라고 불리기도 했다. 이 장애는 일정 기간에는 기분이 끝없이 좋았다가 어느 한순간 기분이 바닥으로 추락하게 된다. 주로 조증 상태에서는 스스로 문제라도 느끼지 못하다가 우울할 때 병원을 방문하기 때문에 우울증으로 진단받기도 한다. 조증 혹은 기분 상승은 약간의 기분이 좋음을 의미하지는 않는다. 비약적 상상으로 도저히 현실적이지 못한 것을 하겠다고 하거나, 잠을 자지 않고 몇 시간 며칠 동안 일을 하기도 한다. 양극성장애의 특징은 정신분열증의 증상과 유사하지만 중요한 차이는 정서적 이상을 동반한다는 것에 있다. 정신분열증은 양극석장애 만큼 강한 각성을 동반하지 않는 경우가 많다.

* 경계선 성격장애

경계선 성격장애는 신경증과 정신병의 두 가지 범주 중 어느 한 가지로 분류하기 어렵다고 해서 명명되었다. 이 장애의 중요한 특징은 대인관계, 자아상, 행동, 기분 정서에서의 불안정성과 심한 충동성 등이다. 경계선 성격장애를 가진 사람은 상대방을 극단적으로 이상화 했다가 극단적으로 평가절하 하는 식으로 태도를 쉽게 바꾸기도 한다. 또한 실제적이든 상상을 한 것이든 간에 상대방에게 버림받게 될 것에 대한 두려움이 크며, 이를 피하기 위해 필사적으로 노력한다. 이들은 관계를 유지하기 위해 자살, 또는 자해의 위협 등을 하기도 한다. 이러한 특성에는 자신에 대한 불안정한 이미지가 있다고 추론되고 있다. 또한 폭식, 올코올, 약물남용, 문란한 성생활, 자해 등과 같이 매우 충동적인 행동으로 자신에게 위해를 끼치는 일이 흔하다.

자폐증

자폐증은 사회에서 심각한 부적응을 나타내는 대표적인 전반적 발달장애다. 주된 증상은 첫째, 사회적 상호작용의 곤란으로 대인관계에 필요한 눈맞춤, 얼굴표정, 몸짓 등이 부적절하여 부모나 친구와의 친밀한 관계를 형성하지 못한다. 둘째, 의사소통에 심한 어려움을 나타내며 적절한 언어발달이 이루어지지 못하거나 괴상한 단어나 언어행동을을 보인다. 셋째, 특정한 패턴의 기이한 행동을 똑같이 반복하게 되며 특정 대상이나 일에 비정상적으로 고집스럽게 집착하는 행동을 한다.

정신분열증

정신분열증은 뇌의 뚜렷한 기질적인 병변 없이 인지, 사고, 정서, 행동 등의 인격의 전반적인 영역에 걸쳐 특이한 와해를 일으키는 상태이다. 정신분열증 상태에서는 현실검증력이 저하되어 매우 비현실적인 지각과 사고를 하게 되고 혼란스러운 심리 상태에 빠져들게 된다. 일반적으로 지각, 사고, 행동 측면은 눈에 잘 띄는 반면에 정서적 측면은 잘 드러나지 않아서 정신분열증으로 인식되지 않기도 한다. 전자를 주로 양성 증상, 후자를 음성 증상으로 분류한다.

그러므로 반드시 심리학적인 접근은 늘 최신판 및 다양한 정보를 토대로 이루어져야 한다는 것. 과거의 개념과 현재의 개념이 달라도 너무나 달라졌다. 정확히는 양극성장애의 부분에서 경조증/혼재성 삽화의 내용도 없을 뿐더러, 실제로 양극성장애는 반드시 우울 삽화와 조증 삽화로만 이루어져있지 않다. 이는 혼재성 삽화(Dysphoric mania, Mixed Episodes)의 존재로 인하여 양극성장애의 삽화가 조증과 우울증만 있다는 것은 확실하게 틀린 이야기가 되었다. 사실 조금 안타까운 부분은 저 교과의 내용은 2009년도 내용임에도 현재에도 여전히 오진률이 높은 장애로만 이루어져 있다는 것이다. 과거에는 공존질환 즉, 병의 경과 중에 합병증에 대해 주목을 하지 않았지만 현대의학 기준으로 위의 질환들은 전부 오진의 영역으로 공존질환으로 가지고 있을 수 있다. 아동의 진단에 있어서는 확실하게 오진률이 내려갔는데 성인 기준의 오진에 있어서는 큰 발전은 이루지 못했다는 것이 된다.

10.1. MBTI/Big5/TCI/MMPI

MBTI는 절대로 ADHD와 기분 장애, 기분 삽화, 성격장애 등의 장애를 걸러 낼 수가 없다. 사실 심리학 비전공자가 만든 검사이긴 하지만 주의할 점이 있는데 MBTI의 신뢰도 및 타당성이 100% 없다고 따지는 것이 아닌 순수하게 그 사람이 내향성인가? 외향성인가?의 척도로만 볼 수 있을 뿐더러 오진 & 공존 문단에서 볼 수 있 듯 우울장애 또는 기분 삽화, 혹은 성격장애, 환경적인 요인 등에 의해 MBTI의 유형이 바뀌는 경우가 가장 위험한 케이스다.

외향성 - 내향성 - 외향성 - 내향성
내향성 - 외향성 - 내향성 - 외향성

10대 ~ 30대가 다르듯 정말 위와 같이 변경 될 수 있기 때문에 마이어스-브릭스 유형 지표가 다양한 면에서 심각한 비판을 받는 이유다. 즉 자의적으로 MBTI를 하고 그 결과지에 자신의 모든 것을 가둬두는 행위를 할 가능성이 무척이나 쉽다는 것. 이는 다른 진단을 놓치게 만든다. 그렇기 때문에 성격 탓만 하다가 뒤늦게 ADHD임을 인지하고 치료를 받는 경우 또한 어마어마하게 많다. 선천적인 질환인 ADHD와 MBTI를 묶어서 서술하는 것 자체가 이미 함정이었다고 봐도 좋다. 초기 발달 과정상 지속적으로 부정적인 피드백 등을 겪은 후 성격 유형을 바꿔버린 경우까지 합칠 경우 MBTI는 이런 성격 유형이 있구나라고 학습한 이후에 100% 지독할 정도로 스스로 성격 탓으로 되돌리는 함정으로 돌아온다. 저러한 부정적인 피드백이 수십년 동안 지속될 경우 저 상태에서 스스로의 병식을 인지할 확률은 매우 낮아진다. 또한 반추 사고 및 사회탓으로 돌려버리게 되는 치명적인 문제점을 유발시킨다.

저 때 쯤 되면 ADHD만 있으면 좋겠지만 그런 경우는 대단히 희귀하고 당연히 합병증이 뒤따라 온다. 그러므로 소위 말하는 학창 시절에 누구나 해볼 수 있는 자가진단, 혹은 대학 과 등에 따라 아동치료/심리학이 포함되어 있었을 경우 한번 쯤은 해볼 수 있는 지표임과 동시에 매우 위험한 검사라는 것이다. 그러므로 MBTI가 재미있어 보인다고 자의적으로 행할 경우 (발달 과정상 문제가 있었을 경우) 저 과거력은 어느새 성격으로 교묘하게 포장되어버리는 것이다. 그러므로 자의적으로 행한 MBTI는 그냥 재미로만 보는 것이 가장 좋다. 한번 재미로 해본 그 검사가 정말로 자신의 병식을 감춰버리게 되고 진단이 늦어지게 만드는 요인을 불러오기 때문에 100% 문제가 발생된다.

그 중에서도 특히 발달 과정상 반드시 ADHD가 포함되어 있으면서도 MBTI의 유형이 ENFP, INFP, INTP, INFJ 등의 형태를 띠고 있었을 경우에서 어마어마하게 난감한 상황이 벌어진다. 저 유형 중 일부는 하필 ADHD와 매우 겹치기 때문에 자의적으로 MBTI를 해봤을 경우 후에 문제점을 인식할 수 있는 상황은 이미 증상이 악화될 대로 악화된 이후에 풀배터리 검사로나 인지할 수 있을 만큼 살벌하게 바뀌기 때문이다. 그러므로 선행 조건상 ADHD를 가지고 있고 착실하게 약물치료 및 심리치료를 받고 있는 상태와 모든 병식을 인지한 후에 다시 해본 MBTI 검사가 가장 정확한 결과임과 동시에 자신의 성격이 된다. 계도상 재미로 하던 자가진단을 하던 공식적으로 가장 마지막에 해봐야 하는 그런 검사라고 볼 수 있다.

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TCI

Big5

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TCI, Big5의 영역으로 TCI에서 성격이 LLM이나 LLH, LLL로 뜰 경우 난감하기 짝이 없는 상황이 벌어진다. TCI에서 말하는 성격의 LLM은 소위 말하는 미성숙한 성격임과 동시에 LLH는 분열형 성격, LLL는 멜랑콜리형 우울증으로 볼 수 있는데 진단을 꼬이게 만드는 주범이 바로 이 성격장애와 기질적인 측면으로 나타나 있었던 경우다. 특히 기질까지 고려하면 양극성장애, 경계선 성격장애와 밀접한 관련이 있으므로 경계선 성격장애도 같이 참조하면 좋다.

Big5 또한 압도적인 신뢰성과 별개로 자가진단을 하고 용어와 의미를 모른다면 무용지물이 된다. 대체적으로 MBTI와 동일하게 자신의 모든 병식 및 풀배터리 검사를 포함한, 자기자신의 모든 것을 인지한 이후라면 이미 자가진단 해두었던 Big5 또한 척도가 됨과 동시에 자신의 문제점을 정확하게 짚어낼 수 있다. 자고로 Big5에서 신경성이 높을 경우 삶의 만족도가 증가하여도 낮아지지 않을 수 있다. 그러므로 BDI(우울 척도) 역시 기본적으로 높을 수 밖에 없다.

단, 이미 선천적으로 ADHD 및 자폐 스펙트럼 장애의 둘 중 어느 쪽으로 시작하였든 간에 후천적으로 조현병 스펙트럼 장애가 발병 한 이후 치료 한번 못 받고 병의 진행 후에 음성 증상이 지나치게 진행되었을 경우 신뢰성 높은 TCI 및 Big5의 결과는 절대로 되돌릴 수 없다. 수치상으로 무의미한 정도의 수준의 수치 변동만 있을 뿐이며 이는 삶에 만족감을 느낀 이후라도 TCI와 Big5의 검사 결과는 결코 변경되지 않음을 시사한다. 성인기 이후에는 확실하게 못이 박힌다는 이야기다. 이를 부정하는 것은 현대 심리학 전체를 부정하는 것과 다를바가 없게 된다. 물론 그 과도한 자신감 넘치는 양극성장애의 경조증 이상의 삽화 또한 결과를 번복하는 것은 불가능하다. 항정신병제 등의 약물로도 한계가 있으며 사실상 성인기 이후 병식까지 있고 난 이후의 결과로 따지면 불변으로 보는 것이 타당하다. 결과를 뒤집는다는 것은 제법 어린 나이대에 따라 조금씩 변화하였거나, 자신의 병식을 인지하지 못한 채 삽화의 상태에 따라 결과가 나뉘는 경우 마지막으로 성인 이후에 결과가 바뀐다는 것은 내담자가 마스킹(Masking) 행위로 거짓말을 한 경우만 남게되는 것이다. 한마디로 자신을 잘 알아갈수록 기질은 절대로 바뀌지 않는다는 것을 인지할 수 있다.

MMPI는 당연히 TCI 검사와 같이 보는것이 좋다. TCI로 알수 있는 것은 기질과 성격 뿐이지만 MMPI까지 해석할 수 있다면 사실상 자신의 모든 것을 다 알아냈다고 봐도 무방하다. 그러나 대체적으로 MMPI는 잘 해석해주지 않는다. 그러므로 정보를 찾아서 해석 해야하는데 이때부터는 신경증-정신증을 왔다갔다 하거나 기상천외한 상태를 전부 인지할 수 있게 된다.

10.2. 검사 결과

종합심리검사를 받아보던 어떤 검사를 받던 세부적인 수치 등 결과를 잘 알려주면 좋겠지만 여기에는 복잡한 사정이 혼재한다. 무수히 적혀있지만 그 결과지에 스스로를 가둬 놓는 순간 탈출하는 것은 무척이나 어렵게 바뀐다. 대략 나는 이래서 못해 저래서 못해 되려 강박증, 강박성 성격장애, 반추사고 등과 겹쳐서 질환속에 갇히는 악순환이 반복되기 때문에 조금 정직하게 표현하면 알려줄 수 있는 피내담자가 있고 알려줄 수 없는 피내담자가 있다고 봐야한다.

그러므로 충분히 자신을 학습했다면 그 때 상태가 너무 좋지 않아서 자세히 알려주지 못했었을 것 같다로 확실하게 결론을 낼 수 있다면 비록 심리상담의 횟수는 다 채우지 못했을지 언정 엄밀히 따지고 보면 심리상담은 성공한 것과 마찬가지다.

대략 상태가 좋아지고 인지능력과 학습에 의해 심리상담시의 난장판 상태를 감안하면 이불킥하게 만드는 심히 난감하면서도 이중적인 모습 또한 나타날 수 있다. 심리상담 재미있었는데, 생각해보니까 매번 상태가 안좋은 상태로 받으러 갔기 때문에 온갖 반추사고와 강박증은 다 부리고 나왔기 때문에(...) 부끄럽다는 감정도 공존할 수 있다.

11. 오진 & 공존

ADHD 환자가 아니지만 집중력이 낮은 경우
집중을 오래 못 한다고 해서 멀쩡한 사람인데도 불구하고 스스로를 ADHD로 믿는 경우가 자주 있다. 성인이 스스로 직장 내 실적 부진을 이유로 ADHD를 의심하며 내원하는 경우엔 먼저 ADHD 검사를 하기보다는 강박장애나 성격장애 혹은 우울증의 가능성도 고려한다. 정신과 전문의가 ADHD로 진단한 게 아니라면 단정하고 임의로 약을 먹지 말고 진료부터 받자.

평범한 남자 어린이의 성장 과정
평범한 남자 어린이의 성장 과정에서 ADHD와 유사한 행동이나 특성이 나타날 수는 있다고 한다. 실제로 이 점을 주목해서 남자 어린이 지도 방법이 달라야 한다고 주장하는 사람도 있다. 남아미술연구소의 최민준 강사가 대표적.[35] 남자아이의 발달 과정이나 특성들이 ADHD와 일치한다고 주장한다. 주의력이 산만하고 집중을 하지 못한다고 제재를 하거나 ADHD를 의심하지 말고 그 아이가 왜 주의가 산만한지, 다른 어떤 것에 집중을 할 수 있는지 등을 생각해 보는 게 좋다고 주장한다.

하지만, 여기서 주의해야 할 점은 부모가 정신과 의사가 아닌 이상 진단 자격이 없다는 것이다.[36] ADHD가 아닐 것이라고 자의적으로 판단하는 것은 절대 바람직하지 못하다. ADHD 치료 여부에 따라서 한 사람의 인생이 매우 크게 달라질 수 있으며, 성인으로 갈수록 치료율이 낮아진다. '병원을 멀리하라'류의 민간요법, 주류 의학계와 반대되거나 일치하지 않는 주장들은 적당히 걸러 들어야 한다. 정말 의학적 도움이 필요한 이들이 이런 주장 때문에 적절한 진단과 치료를 받지 못할 수 있다. 학창시절
실제로 ADHD 학생들을 자주 접하는 초등교사도 남자애들은 다 그러면서 큰다는 인식 때문에 혹시라도 치료를 받아야 할 아이가 치료 시기를 놓치는 것을 우려한다. 이 글에 따르면, 글쓴이도 ADHD로 의심되지만 정상인으로 밝혀진 사례가 있다는 점은 부정하지 않는다. 하지만, 학교 폭력 같은 문제 행동을 하는 학생만을 대상으로 진단을 권유하는 것뿐임에도 "우리 아이가 문제아라는 것이냐?"라면서 교사를 악덕 교사로 몰아가며 민원을 넣는 학부모가 과거엔 있었다고 한다. 교사가 진단을 권유한 의도는 질환 여부를 확인해야, 원래 인성이 나쁜 아이인지, 약물 치료로 행동이 바로잡힐 아이인지를 확인하고, 이에 따라 지도 방침을 정하려는 것인데, 학부모들은 교사가 아이에게 비정상 낙인을 찍는다고 오해한다는 것이다. 실제로는 부모보다 더 많은 시간 아이를 관찰하는 게 교사임에도 학부모들이 그 점을 쉽게 인정하지 못한다고 한다. 이 때문에 정말 치료를 받아야 할 아이가 제때 치료를 받지 못해 막장 어른으로 성장하는 안타까운 사례도 있었다고 글쓴이는 지적했다. 환자 당사자인 정지음 작가도, 어린 시절에 ADHD 검사와 치료를 제대로 받지 못해 엉망진창인 학창시절을 보냈으며, 26세가 되어서야 확진을 받고 '좀더 일찍 알았더라면 그러지 않아도 되었을 텐데'라는 뒤늦은 후회에 힘든 나날을 보냈다고 저서에서 고백한 바 있다.
다만, 그렇다고 맘 카페에서 떠드는 것처럼 비전문가들이 "누구네 집 ADHD인가 봐요"라고 소문을 내는 것이 바람직하다는 것은 아니다. 정상적인 엄마들이라면 건강 진단 받듯이 가벼운 맘으로 한번 받아보라고 권유를 해야지, 약점 잡았다는 듯이 남의 아이 상태를 제멋대로 진단하지는 않을 것이기 때문이다.

SCT(Sluggish Cognitive Tempo, 느린 인지적 템포)인 경우
주의력이 떨어지는 점이 ADHD와 비슷하지만, 사실은 ADHD와 다른 질환이라 추정하고 있다. 특히 과잉 행동 증상이 없는 조용한 ADHD가 알고 보니 SCT인 경우가 많다고 한다. 증상은 굼뜬 행동, 자주 공상에 잠김, 졸음, 정보 처리를 빠르게 하지 못함 등이다. ADHD 아동의 약 50%는 반항 행동성 장애(Oppositional Defiant Disorder)를 동반하는 반면, SCT 해당 아동은 반항하는 경우가 거의 없다. 이는 최근에 연구된 정신질환으로 DSM-5에는 이를 분류하는 기준이 없다. 때문에 SCT인 환자는 주의력이 떨어진다는 이유로 ADHD로 분류되어 약을 복용하게 되는데, ADHD약은 SCT 환자에게 효과가 별로 없다는 연구 결과가 나오고 있다. SCT에 대해 연구가 아직 많이 이루어지지 않은 상태이기 때문에 SCT 대상 약물은 개발되지 않은 상태지만, SCT에게 아토목세틴(스트라테라)이 효과가 있다는 논문이 여럿 있으니 희망을 걸어 볼 수 있다. ADHD-PI라는 검사 결과가 나왔는데도 불구하고 메틸페니데이트(콘서타, 리탈린, 페니드 등)의 효과가 없으면 의사와 상의해 보자.

11.1. 경계선 지능과 공존

언어 쪽에 손상된 부분이 존재하는 경우 언어장애 문서를 참조. 일부 지능 수치와 관련된 문서는 동작성 지능, 언어성 지능 문서를 참조.

웩슬러 지능검사 성인 기준으로 언어이해 부분은 경계선, 처리속도 경도, 동작성 지능은 평균의 경계선 지능을 기준, 지능 지수에 따라 유형이 다양하기 때문에 증상이 이렇다 저렇다 서술하기 어려운 측면이 있다. 애초에 정신질환에 대한 아무런 정보 없이 스스로 이상하다고 인지하는 것은 불가능에 가까울 뿐더러 사회적 요인 및 환경적 요인도 만만찮게 탄다. 즉, 둘을 모두 만족하는 삶을 살고 있을 경우 ADHD와 경계선 지능 증상이 전혀 티가 나지 않을 수 있고 스스로 문제가 있다고 인지하지 못한다.[37] 역으로 ADHD와 경계선 지능이 겹쳐 있고 삶의 질이 좋지 않을 때 심각성이 커진다. ADHD와 결합된 경계선 지능의 경우 또한 약간 곧이곧대로 해석하는 측면이 있기 때문에 주의할 점이 있는데 부모가 자녀의 행동을 주의 깊게 관찰하고 조기 발견하여 치료를 받으면 가장 좋겠지만 학습을 통해 습득한 지식은 축적되기 때문에 단순히 성격이 특이하다고 학습되어 있다면 MBTI와 높은 신뢰성의 Big5 같은 성격 유형 검사로 자가진단도 해보는 등 남들도 하니까 궁금해서 해보는 행동이 매우 위험한 행동일 수 밖에 없다. MBTI 문단도 같이 참조해보면 좋다. 검사 결과가 선천적인 정신질환을 감쪽같이 성격 유형으로 포장하며 증상을 감추기 때문에 ADHD와 경계선 지능의 발견 및 치료 시기가 늦어지는 심각한 문제를 유발시킨다. 여기서 두번째 문제가 발생될 수 있다.

CAT로만 ADHD를 진단 받았다면 스스로 경계선 지능인지 전혀 인지하지 못한다 ADHD와 겹쳐진, 언어이해, 처리속도 부분이 손상된 경우 경계선 지능을 아는 것은 풀배터리 검사 이후 ADHD임을 인지하였을 때 및 자폐성 장애에 가까운 사고[38]를 가지고 있을 경우로 풀배터리 검사 신청 및 발견 과정 또한 아스트랄한데, 비상식적인 고통으로 인해 더 이상 버틸 수 없을 때 방문하고 약물 복용 중에도 어떻게든 벗어나고자 정보를 찾아 보는 등 일부 정보를 찾아보기 시작한다.[39] 그런데 여기서 예시를 들면 풀배터리 검사 이전이던 이후던 약물로만 풀수 없는 사례가 다음과 같은 사례다. 이 경우 반드시 심리상담이 동반되어야 하는데 내담자 스스로 언어 능력이 좋지 않다면 이야기를 어떻게 해야될지도 모르겠고 풀배터리만 받고 심리상담을 거부하는 경우 이미 그 결과지 속에 ADHD와 결합된 경계선 지능의 증상을 마스킹(Masking)한 흔적 및 교묘하게 겹쳐져 있는 회피성 성격장애 [40]와 의존성 성격장애 [41]가 들통나 있는데 이를 회피하면 기회를 놓치게 된다.[42] 단, 스스로를 감추고 있었다고 즉시 알 수 없으며, 이게 어떤 영향을 주는지 정보가 없는 선에서 ADHD는 인정하되 회피성 성격장애는 인정하지 않을려고 하는 지독한 고집이 나올 수 있기 때문에 후천적인 학습과 정보가 축적된 이후에도 자신을 알아가는 단계를 거치지 않으면 또 다시 회피성 성격장애가 발동될 가능성이 있으며 그렇기에 경계선 지능은 부모에 의해 가장 먼저 발견되거나, 가장 늦게 발견 및 증상을 알 수 있을 정도로 발견하기 쉽지 않다.

30대

지능의 일부는 유전의 영향을 받는다고 알려져있지만 연령대와 환경에 따라 왕왕 올라가는 경우도 존재한다. 저 웩슬러 성인 지능검사는 메틸페니데이트만을 단독으로 복용 후 양극성장애의 우울 삽화가 우세한 혼재성 삽화 및 감각 과부하 상태가 가장 심각했던 상태일 때의 지능검사의 결과다. 계절로 따지면 봄으로 3월달에 받은 지능 검사의 결과임과 동시에 이 이후 올바른 약물을 찾았고 단약을 하지 않았다는 기준 하에 지능 지수가 어떻게 변할지는 임상심리사 입장에서는 충분히 예측할 수 있다. 동작성 지능에서 문제가 없었던 예시로 매우 높은 확률로 하나만 빼고 경계선 지능을 탈출 했음을 예측 가능한 부분이다.

경계선 지능을 가지고 있어도 욕구는 동등하게 존재하며, 유소년 시절 공부를 못했다면 다른 쪽으로 보상심리가 발동되지만 언어 발달이 늦었을 경우 또는 낮은 사회성 및 다양한 면에서 기능 수행을 방해한다. 즉, 선천적으로 다른 얘들이랑 싸우지 말고 친하게 지내야 된다는 문장이 있다면 친구를 사귀는 방법을 학습하는 것이 아닌, 그냥 싸우지 않으면 친한 관계라고 생각 하기 때문에 이런 부분은 확고히 드러나게 된다.[43] 다양한 요소 및 성격과 기질 부분까지 고려해야 하겠지만 지각추론과 작업기억 능력이 평균 수준[44]이면 생각하는 사고에 있어서 별 무리 없을 수 있다. 사회적 통념선에서 해야 할 행동과 하지말아야 할 행동을 어느정도는 구분하기 때문에 학습 정도에 따라 일단은 큰 사고는 치지 않는 편.[45]

성인기가 되면 개인의 능력이 사회가 요구하는 능력의 한계에 부딪힐 때 부터 문제점이 극대화될 수 있다. ADHD 치료 및 심리치료 병합, 혹은 언어 발달 쪽에 지연이 있었다면 언어치료 등 고려해야 할 부분이 한두가지가 아닌데 미리 자가검사로 학습한 자신의 성격이 함정으로 되돌아오는 경우로 성격이 원래 내향적이고 변화를 싫어하고 왜 느린지 모르고 성격 탓만 하면서 살다가 치료를 늦게 받는 경우 삶의 질은 더욱 좋지 않고 우울장애, 불안장애, 불면증을 비롯하여 기분장애, 성격장애를 포함한 다양한 질환이 동반 되는 등 무수한 문제가 발생 될 수 있다.[46]

유소년기에 발견 및 조기개입이 되지 못했다면 성인기의 특정 시기까지 만족하는 삶을 살고 있을 경우 초중고[47] 중 생활기록부에 부정적인 피드백만 가득한 내용을 보는 것 또한 오래 걸리고 힘든 일이 될 수 밖에 없다. 역으로 뚜렷하게 문제가 드러나 있는 것도 생활기록부이며, 풀배터리 검사에서 몽땅 다 걸린다. 또한 이 메커니즘은 삶의 퀄리티가 밑바닥을 칠 때까지 끊임없이 다른 정신질환 결합 및 스스로 병식을 인지하지 못하게 방해한다. 이 때 부터 위의 장애 요소 및 섭식장애를 포함 모든 기능이 저하 될 수 있다.

세대상 1학년은 배제된다. 현 세대 교사가 1학년을 기피하는 것과는 조금 달랐고 촌지 문제가 껴 있기 때문. 학년이 올라갈수록 적응하지 못하거나, 어려운 수순으로 변경된다. 그러므로 성인 기준의 웩슬러 지능검사를 유소년기 시절의 지능검사로 반영하면 어떻게 되었을지는 결론적으로는 알 수 없지만 이 수순에는 학습 및 ADHD라는 변수 등 매우 다양하게 꼬여있으므로 기능 중 일부가 좋았던 경우 유소년기에도 경도의 지적장애 또는 경계선 지능을 유지하고 있었을 가능성은 충분히 존재한다.

대략적으로 ADHD와 학습장애 + @ 소견이 같이 있는 초등학교 생활기록부, 그러므로 세대를 고려하여 사회생활을 시작한 그 시점에서 인지하지 못하더라도, 흔히 말하는 정보가 쌓이기 시작하고 높은 추론 확률을 가지고 있었을 경우 감지하거나, 매우 높은 확률로 나이가 증가함에 따라 합병증을 가진 상태에서 오만가지 증상이 다 동반된 채로 등판한다.

약물 치료와 심리상담 및 스스로 만족하지 못한 환경을 벗어날 경우 일부 증상은 큰 폭으로 호전될 수 있다. 여기서도 함정은 존재한다. 메틸페니데이트의 주요 효과는 각성 효과다. 즉, 갑자기 환경을 고려하여 싫어하던 직업을 좋아하게 만들어주거나 하기 싫은 일에 대한 의욕 혹은 의지를 높혀주는 그런 약물이 아니기 때문에 조증, 하지불안증후군, 수면위상지연증후군 항목도 같이 봐야한다. 또한 갑자기 없던 언어능력과 사회성이 돌아와서 말 잘하게 된다거나 그런 마법 같은 일은 없다고 봐도 좋다. 약간 관심 없는 사항이 있으면 근데요?, 그래서요? 처럼 무심한 케이스로 돌아 수 있는 여지가 존재한다.

11.2. 사회적 의사소통장애와 오진 & 공존

선천적으로 ADHD와 결합된 무언가를 가지고 있을 경우 피질환자의 학습의 척도, 그리고 성격과 기질 등 다양한 요소에 의해 사회성이 낮은 경우, 어떻게든 만족하는 일을 찾고자 하는 노력을 하지만 연령대에 따라 ADHD의 증상은 지속적으로 흔히 말하는 일머리에 있어 부정적인 피드백이 따라 붙기 때문에 낮은 사회성과 자존감을 유발시킬 수 밖에 없는, 그런 형태의 유형으로 조금씩 변화될 수 있다. 단, 사회성이 낮은 이유는 ADHD뿐만 아니라 고지능자, 집단괴롭힘 경험, 아니면 '그냥 사람 만나는 것을 싫어함' 및 자폐 스펙트럼 장애 등 많은 이유가 있다.

사회성이 낮다는 이유로 자의적으로 ADHD로 판단해서 엉뚱한 약을 복용하는(또는 시키는) 것은 바람직하지 못하지만 이는 사회의 특성상 느려서도 안되고 대화도 잘하고 빠릿해야 하는 특성상 ADHD와 사회적 의사소통장애의 증상이 겹쳐보이지만 상식적으로 어느 한쪽이라도 평균 수준을 유지한다면 최소한 절반은 할 수 있는 수준이라는 것이 가장 큰 문제 일 것이다.

사회적 의사소통장애는 의외로 자신만의 명확한 루틴과 조직의 고정적이고 별도로 자기자신한테 피해를 주지 않는 이상 높은 효율이 발휘될 수 있다.

11.3. 양극성장애와 오진 & 공존

여기에 관한 가장 뛰어난 예시는 사도세자 부분을 참조. 치료 한번 받지 못한 상태에서 ADHD 진행 중 양극성장애가 포함된 다른 질환으로 합병증 또는 공존질환으로 걸려있었던 경우 메틸페니데이트 단독 처방 및 증량이 매우 까탈스럽게 변모한다. 또한 SSRI, 메틸페니데이트 복용 중 증상을 숨기고 먹다보면 괜찮아지겠지, 낫겠지 하고 복용하면 100% 증상이 악화된다. 양극성장애에서 메틸페니데이트의 효과가 아예 없다고는 볼 수 없지만, 정말 그 각성 효과가 초기 삽화의 상태에 따라 없거나 있거나 이상하게 돌아가기 때문에 문제시되는 것이다. 그러므로 약물치료 이외에 양극성장애의 치료 방법은 없다. 엄밀히 말하면 약물치료 이외의 방법으로 대비책을 세워놓더라도 그 대비책이 처참하게 박살난다. 즉, 삽화의 대미지로 극도의 예민함을 표현하면서 평소에는 먹힐만한 뻔한 소리가 일체 통하지 않는다. 조력자, 그 좋아하던 사람한테 조차 예민함을 표현하는 장애로 약물치료 없이 탈출 가능한 방법은 우울 삽화의 대미지로 난장판을 피고 자력으로 노말 ~ 경조증 삽화로 돌입하는 좋지 않은 방법만이 남게 되는데 이쯤되면 자연치유가 자연치유가 아니다. 또한 자신의 삽화가 변화되었다고 인지했을 때는 이미 삽화가 변화된 후이기 때문에 늘 한발 늦는다. 개인의 환경 및 표현력에 있어서 유의미한 차이는 존재하지만 삽화로 인한 대미지는 결코 다르지 않고 평등하다. 그러므로 반드시 약물치료 및 병식을 인지하고 관리를 해야하는 것이다. 그러므로 양극성장애 만큼은 선결과제상 약물치료 → 심리치료이며, 만약 역순으로 뒤집을 경우 그 심리상담이 아예 효과가 없어보이고 돈낭비로 보일 수 있기 때문에 그 심리상담이 도움이 되었다고 인지하는 것은 한참 후가 된다. 아예 도움이 안되는 것은 아니다. 상태가 난장판이라 늦게 깨닫는다는 것이 문제.

즉, 이 문제시 되는 양극성장애 삽화는 개인에 따라 다르지만 다음과 같이 띄고 있었다는 것이 된다. 환자 자체도 그게 직장의 스트레스로 인한 일시적인 우울감인지 아니면 진짜 우울장애였는지 양극성장애의 삽화인지 어쨌든 만성화 되어있다면 아예 모를 수 밖에 없으므로... 우울 삽화일 때 메틸페니데이트를 복용할 경우 정확히는 기분이 좋아지는 효과가 없지 않아 있다보니 노말 상태와 경조증 상태가 구분하기 어렵고 그 이후에 혼재성 삽화로 뒤집어진 경우다.

양극성장애는 소위 말하는 조울증으로, 그중에서도 확실하게 눈에 띄는 I형의 조증이 아니라 경조증을 지니는 II형의 경우에서 삽화가 우울 삽화와 경조증 삽화를 번갈아 가며 주기성을 띄는게 아니라 아예 경조증과 우울증이 한꺼번에 뒤섞여서 기분이 떠다니는 듯한 고통의 혼재된 삽화만이 나타나는 케이스 및 그 II형 안에서도 급속순환형(Rapid Cycling) 또는 순환성 기분장애처럼 희한하게 띄고 있고 우울증 체크리스트도 걸리지 않는 살벌한 유형을 띄고 있었던 경우 ADHD와 동반질환으로 있거나 오진되거나, F329의 상세불명의 우울에피소드 즉, 우울장애 또는 질병분류코드 내에서도 F51X 코드 중 특히 F519의 상세불명의 비기질성 수면장애로 오진 되는 경우가 어마어마하게 많다. 또한 일부 개인차가 있으나 특히 우울장애처럼 보인 그 삽화에서 양극성장애용 약물이 포함된 상태가 아닌, 자나팜정, 트리티코정 같은 약물만 단독으로 처방 받았고 복용기 중에 반응이 아예 우울장애와 다르게 나타난 경우 정확히는 강박증을 포함한 경조증 삽화와 우울 삽화가 몽땅 다 섞여서 불쾌성을 띄는 우울증이 우세한 혼재성 삽화가 나타났을 경우라면 100% 오진이 났다고 봐도 좋다. 꼭 오진이 아니더라도 선결 문제상 약물 선택의 미스라고 봐도 좋을 정도로 주의사항을 알려주지 못한 것이다. 양극성장애는 유전력이 높기 때문에 메틸페니데이트와 위의 약물을 사용할 경우 반드시 스크린 해야되는 것이 ADHD를 가진 환자의 양극성장애 가족력인데 쉽지 않은 일이긴 하다. 그러므로 이 구간부터는 무조껀 약효가 어떻게 돌아가는가? 어떤 상태일 때 복용하니 기분이 변동 폭이 커지더라 등 무조껀 복용하는 환자가 알고 먹어야되는 딜레마에 빠지게 되는 것이다. 100에 100은 증상이 다르기 때문에 주는대로 먹는 케이스는 이 구간부터는 매우 좋지 않게 변화한다.

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ADHD 진단 - 초진

재진시 병명이 바뀌는 경우

경조증 삽화로 인한 비기질성 수면장애

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같은 병원에서 초진시 ADHD로 진단을 받았지만 삽화의 상태 등에 따라 재진시 상세불명의 우울에피소드로 빠지는 경우에서 공존질환으로 오진이 났고 SSRI만 처방받은 이후에 혼재성 삽화 또는 강박증을 유도하면서 전혀 효과가 없었던 상태에서 이후 비기질성 수면장애로 진단 받은 경우라면 이미 그 삽화와 삽화 사이에 반드시 우울장애처럼 보이는 혼재성 삽화가 드러나 있었을 가능성이 매우 높은데 이게 ADHD와 공존되어 있었거나 우울장애 또는 비기질성 수면장애로 진단나는 경우다. 주의할 점은 어디까지나 양극성장애가 오진이 많다 뿐이지 실제로 경험 많은 의사가 환자가 최소 6개월 이상 내방 동안 안좋은 상태일 때만 골라서 갔을 때 나타낸 증상이 바로 양극성장애의 삽화임을 몰랐을 가능성은 어마어마하게 낮고 그 당시 환자의 상태 등에 따라 알려주지 못했을 가능성 또한 배제할 수 없다. 특히 ADHD를 지니고 있고 병식이라곤 하나도 인지하지 못한 상태라면 더더욱 알려주지 못했을 가능성이 높게 점쳐지는 그 척도에 서 있는 장애가 바로 양극성장애부터다.

애초에 fMRI로나 기작가설로나 ADHD에서 문제가 있다고 알려진 뇌의 부분인 기저핵-전전두피질의 완벽하게 동일한 부분들에서의 비정상적 요소들이 양극성 장애를 일으킨다고 지목되고 있다. 따라서 해당 부분에 문제가 있는 ADHD는 양극성장애도 동반하고 있을 확률이 높고, 애초에 그 뇌의 발달장애 때문에 강박증과 주우울장애등을 동반증상으로 지니는 ADHD는 본래 양극성 장애 II형의 혼재성 삽화로부터 증상만으로는 분리하여 진단하기 곤란하다. 대신 이 경우 메틸페니데이트나 암페타민을 투약할때 분명 충분히 낮은 용량임에도[48][49][50] 불과하고 과각성과 불안, 초조, 심할 경우 환청을 포함하는 등 증상을 호소하는데, 바로 이 때, 분명히 복용 초기가 아님과 동시에 약물의 피크 시간이 끝났음에도 또 다시 재각성되어 수면장애를 유발시킬 경우 약물의 부작용이 아닌, 양극성 장애 II형의 불쾌성 (경)조증 삽화로 인한 증상임을 의심해 볼 수 있다.[51] 그러나 대개 정신과 의사들은 안그래도 인구중 유병률이 낮은 양극성 장애중에서도 특히 그 빈도가 적은 II형에서의 혼재성 삽화 및 급속순환형 처럼 돌고있을 경우 애초에 I형만을 본 의사는 임상 생활 하면서 본 적도, 혹은 아예 들어 본 적도 없기에 보통 그냥 각성제가 안듣나 보나~ 하고 아토목세틴이나 캡베이(클로니딘)와 같은 약으로 약을 바꾸곤 한다. 물론 그렇게 약을 바꾸고 잔뜩 용량을 높혀도 증상 개선 효과는 미미하며, 그러면 보통 거기에 아리피프라졸, SSRI중에서 해당 의사가 처방해 본 경험이 많은 약을 더 하곤 하는데 이 경우에도 결국 환자가 당초 목표로 했던 수면 문제와 학습능력 및 일상 생활 속 기본적인 업무 수행의 개선이 이뤄 지지 않기 때문에 Quality of life는 바닥을 치며 소위 ADHD 중 약에 잘 반응하지 않는 부류라는 낙인이 찍힌 채 심리치료, 인지행동치료를 전전하곤 한다. 조금 짓궂은 질환으로 이게 겹쳐져 있는 경우 의사 입장에서는 분명히 CAT와 종합심리검사 결과상 소견은 확실한 ADHD인데, 정작 우울증 약도 먹히지 않고 메틸페니데이트의 용량을 조금 올리거나 틀어지면 난장판이 되는 케이스가 이 경우다.

콘서타	메디키넷
아침 7시 30분에 복용 후 5시 이후에 경조증으로 뜨는 경우	아침 7시 30분에 복용 후 3시 이후에 경조증으로 뜨는 경우

예시로 복용 시간 관계상 다음과 같이 각성되는 경우 그 기분은 난생 처음 겪는 기분이었기 때문에 더더욱 인지하기 어렵고, 피질환자의 상태가 좋지 않다보니 정작 복용 이후에는 효과가 없다가 퇴근 할 때 쯤 위와 같이 각성되는 경우 얄짤없이 기분이 뜨는 경우로 볼 수 있다. 고양감이 슬쩍 빠질 때 어? 남들도 고양감 빠질 때 쯤에 증량하면서 맞추나 보다고 생각하고 증량하면 망하게 된다. 사실상 약물이 조증과 비슷한 상태를 유발하면 안되다고 진단명이 쓰여져있으나 혼재성일때의 파괴적인 기분 및 조증은 스스로 인지하지 못하기 때문에 문제가 발생될 수 밖에 없다.

우울 삽화 및 혼재성 삽화 기간 중 유사하게 보이는 갑상샘 항진증과 갑상샘 기능 저하증, 그 이외에 혈액검사를 포함, 알 수 있는 모든 가능성이 배제된다. 이 수순에는 자연스럽게 치매 또한 배제된다. 보통 부모 손에 끌려가서 검사 받아 보는 쪽으로 갈텐데, ADHD와는 별개로 갑상샘 쪽에서도 문제를 찾으면 다행이지만 ADHD를 가지고 있고 갑상샘 결과까지 문제가 없으면 이 때 부터는 내과의 영역 밖의 문제로 종합심리검사 검사까지 동반한 경우 정말 가능성이 몇개 남지 않게 된다. 당연히 프로프라놀롤도 무용지물이었던 것이 맞다. 조증 삽화나 혼재성 삽화에서 인데놀은 그야말로 효과라곤 눈꼽만치도 없는 그런 약이었다고 볼 수 있겠다. 자고로 병을 알수록 제발 이 병만은 아니길 바라는 법이고 회피하게 되는 법, 다른 검사를 더 받아보는 등 회피하게 되지만 결국 정신건강의학으로 시작한 병은 너무 당연하게 정신건강의학으로 끝나게 된다. 특히 갑상샘 관련은 의사한테 어마어마한 데이터를 제공할 수 있으므로 한번 쯤 받아보는 것이 좋다.

이 아래로 상황 및 환경에 따라 우울장애가 기본적인 패시브로 동반되어 있는 ADHD 특성상 더 이상 동반질환이 없다는 기준하에 양극성장애와의 오진의 대척점에 있는 장애는 현대의학 기준으로 경계선 성격장애 딱 하나 남게 된다. 이 중에서 특히 사회적 통념을 깨지 않거나 깨더라도 스스로를 상처 입히는, 삽화에 의해 기분이 기상천외하게 변경되는 장애는 기분장애만 남게 된다. 또한 자폐 스펙트럼 장애와 ADHD를 동반으로 지니고 있는 경우도 오진의 범주에 들어온다. ADHD부터 경계선 지능, 사회적 의사소통장애 이후의 영역으로 반사회성 성격장애와 품행장애 또한 당연한 수순으로 배제된다. 반사회적 행동은 조현병이나 양극성장애의 경과 중에만 발생되지는 않을 뿐더러 이 구간부터는 ADHD와 겹쳐져 있을 경우 흔히 말하는 느리거나 지나치게 급하거나, 타인의 기분이나 감정을 읽는 것이 미흡하다, 눈치가 없다 쯤의 수준으로 특히 스스로의 표정이나 기분 상태가 좋지않을 경우 이를 숨기는 행위, 흔히 말하는 마스킹(Masking)을 매우 잘하는 ADHD의 특성상 정상적인 기분상태 ~ 사회적 통념을 깨지 않는 경조증을 띠는 경우 도저히 반사회성 성격장애와 품행장애와 겹칠래야 겹칠 수가 없기 때문이다. 특히 혼재성 마저 철두철미하게 숨겨둔 경우 역으로 문제가 되는 구간이 여기부터다. 이 구간 부터는 가장 우선적으로 연령대도 20대~30대 구간으로 한정되며, 사회적 통념을 깨지 않는 선에서 자살시도 까지는 아니지만, 기분에 의거 자해의 가능은 충분히 열어두고 있는 구간으로 본인 스스로 문제가 없다고 생각하며, 당연히 나는 이상이 없다는 사고와 스스로 의지가 없다는 사고가 겹쳐져 있을 경우, 결코 문제점을 인지 하지 못하는 구간이다. 특히 흔히 인식하는 자해는 통상적으로 칼이 주력이다는 인식이 무참히 박살나는 구간으로 그렇게 쉽게 흘러가지 않는다.

여기부터는 의지가 약해서 사회적 통념을 깨는 나쁜 행동을 했다, 스스로 후회하고 다음부터 안그러면 된다, 문제점을 알고 있으면 아픈 것이 아니다 등 장애와 관련하여 결코 나는 아니다로 일관하는 것은 무의미한 행동이다. 약 없이 절대 호전 안되고 안 낫는다. 증상만 악화시킬 뿐이며, 지속적으로 우울 삽화 및 혼재성 삽화 증상을 겪을 경우 자신의 상태가 삽화의 대미지에 적응하는 그런 마법같은 상황은 절대로 벌어지지 않고 가해지는 대미지는 더욱 증가할 뿐더러 재발 시기도 더욱 짧아진다.

이 구간에서 우울 삽화로 예시를 들면 정신병동에도 아침이 와요(드라마)의 8화의 43분 구간부터 (이후 남는 구간으로 표기, 43분 구간은 남는 구간으로 치환하면 21분 49초 구간) 19분 03초까지의 구간, 그리고 9화까지의 구간이다. 이 구간이 의미심장한 구간인데, 주인공인 정다은이 스스로 문제점을 인지하면서도 결코 심각한게 아닌데, 문제가 없다고 자의적으로 판단하는 구간으로 병식을 인지하는듯 하면서도 결코 나는 아니다로 갈팡질팡하는 구간과 더불어 약을 먹지않고 밷거나 숨겨두는 구간까지 말 그대로 병식 없음과 전형적인 우울장애의 증상을 보이고 있다는 것이다. 또한 그 옆에 경조증이 포함될 수 있는 조증 증상을 보이는 피질환자와의 상태까지 대조하면 그야말로 양극성까지 포함된 의미심장한 구간으로 두개를 동시에 지니고 있는 양극성장애를 은유적으로 잘 표현했다고 볼 수 있다.

양극성 장애 II형의 경우 메틸페니데이트의 약물 효과가 독특하게 발생될 수 있으며, 복용시 특정 시간대 까지는 (경)조증 상태가 유지되는 듯하다가 이유도 없이 우울장애 증상이 섞이는 혼재성으로 감쪽같이 바뀔 경우 복용하는 모든 약에 내성이 생긴 듯한, 상식적으로 이해하기 힘든 상황이 발생 될 수 있다. 정말 의사가 마주하는 재앙이라고 봐도 무방할 정도. 또한 ADHD와 양극성 장애를 동시에 가지고 있을 경우 낮에 기분 좋은 상태가 유지되는 등 증상에 따라 차이가 존재하며, (경)조증 상태가 유지될 수도 있고 우울삽화만 나타날 수도 있다. (경)조증이 혼재성 삽화로 둔갑되면 스스로 자신감에 차 있는 상태이지만 불안장애와 우울 삽화의 대미지가 같이 들어오기 때문에 흔히 말하는 통제 불능 상태에 빠지게 된다. 이 때, 주우울삽화와 결합되어 평소보다 꼼꼼히 확인 하는, 즉 집중력이 좋아지는 것 처럼 보이게 만드는 기묘한 증상 하나가 있는데 이 증상이 강박증으로 오히려 느려지게 만드는 요인을 가져온다.

난감한 경우가 이쪽인데, 안타깝게도 양극성 장애 또한 환경적인 요인이 정말 중요하다. ADHD와 결합된 양극성 장애의 경우 낮과 밤을 잘 가리지 않는다. 무수한 증상 사례가 있으나 예시를 두면 낮에 일을 하는 사람이 사회적인 만족도가 낮을 경우 낮에는 우울삽화에 빠졌다가 저녁부터 각성되어 약간 들떠있는 (경) 조증 삽화로 감쪽같이 둔갑한다. 그러나 이 삽화가 수면을 방해하는 시점에서 혼재성 삽화로 기괴하게 빠지는 등 치명적인 문제점을 유발시킨다. 결국 또 혼재성 삽화만 나타나거나 우울삽화의 증상이 더 심하게 나타나는 등 삽화 자체가 기괴하게 바뀐다. 역으로 밤에 일을 하는 사람도 위와 동일한 문제점이 유발된다. (경) 조증에 빠지게되며 이후의 증상은 혼재성 삽화로 돌변하는 등, 사회적 통념상 밤에 일을 하면 건강에 좋지 않다는 생각과는 달리 삽화 자체가 희한하게 돌아가기 때문에 환경적인 측면 및 다양한 면에서 다음 기분이 뭐가 나올지는 모른다는 것. 그러나 수면을 포함한 규칙적인 생활이 매우 중요한 것 만큼은 확실하다. 특히 과도한 자신감 혹은 충동성으로 수면 시간을 강제적으로 줄일 경우 언제든지 문제가 발생될 수 있다.

어쨌든 메틸페니데이트, 아리피프라졸을 시작으로 이미다조피리딘, 흔히 말하는 졸피뎀도 처방될 수 있다. 사실 이 졸피뎀이 가장 시시비비에 걸리는 약물 중 하나로 조증의 경우 수면의 시작과 끝 모두 문제가 발생되어 있을 가능성이 높고, 가족에 의해 가장 많이 방해 받으므로 반드시 가족의 도움과 이해가 필요한 부분이다. 그러나 약효도 개인에 따라 다르듯, 수면의 시작은 졸피뎀 효과를 보는데, 깨는 것이 문제인 조증 삽화의 경우 사실 약물 치료와 더불어 개인의 의지력 또한 무척이나 중요하다. 그러나 졸피뎀의 의존성은 엄밀히 말하자면 존재하는 편. 여기서 부터 루트가 갈린다. 의지력이란 타인이 강제하는 의지드립이 아닌, 스스로가 자신의 병식을 인지하고 문제점을 찾아가는 단계를 의미한다. 이 때부터 ADHD와 조울증의 연관성을 알게되며, 더 이상 많이 나타나는 부작용 이외에 별도의 부작용이 발생될 수 있는 원인과 어떤 상태일 때 메틸페니데이트를 복용하니까 II형의 과각성 및 초조, 불안함 등 부작용이 나타나지 않고 집중이 잘되고 별도의 문제가 없더라는 것을 스스로 학습으로 깨우친 다음에 해결될 수 있는 문제로 정신과 의사의 약물치료로만은 결코 알 수 없는 영역에 걸쳐있는 병식을 인지해야 개선될 수 있는 아슬아슬한 부분이라고 볼 수 있다.

이러한 위험한 사고는 ADHD와 (경)조증 상태가 겹쳐진 특유의 기이한 호기심에서 비롯된다. 수면을 취하지 못한 상태에서 메틸페니데이트 저용량 복용시 과각성, 초조함 등 양극성 장애 II형의 혼재성 삽화의 증상이 발생될 경우 의사가 약을 낮춰서 드세요라고 말을 해줄 수 밖에 없는데, 수면 시간이 평소보다 월등히 증가하고 스스로 만족한다면 기이한 호기심으로 문제가 발생한 그 용량 그대로 복용하거나, 용량을 조금 늘려보는 등 스스로 학습하면서 의사와의 커뮤니케이션이 이루어질 수 있다. 사실 좀 냉정하게 표현하자면 의사의 진단을 따르되 교묘하게 비튼 룰 치킨 행위에 포함된다. 여기서 조건이 매우 중요한데, 수면 문제가 포함된, 스스로 목숨을 걸만한 위험한 행동을 하지 말아야 한다는 조건이 붙는다. 특히 꽤 오래, 그리고 늦게 성인 ADHD 진단을 받은 경우 흔히 말하는 초등학생도 먹는 저용량에 대한 부작용이 극심하게 발생되는 경우가 문제시 된다. ADHD를 앓아온 피질환자는 엄밀히 말하면 사회적으로 부정적인 피드백은 다 들어왔을 가능성이 존재하므로 여기서부터 사고 및 다양하게 문제가 꼬여있기 때문에 문제점 이전으로 되돌리고 싶은 사고가 매우 강렬하게 다가올 수 있으며, 복용하는 약에 대한 의심은 없을 수 있다. 그러나 자신이 먹는 약에 대한 효과 및 어떤 부작용이 발생 될 수 있는지에 대한 공부는 필수적이다. 이걸 모른다면 특히 우울삽화의 기간 중 계속해서 약이 나를 더욱 악화시키고 있다는 등의 반추 사고가 극대화될 수 있는 여지를 남겨 두고 있는 셈이다.[52][53] 결국 장기적으로 복용하고 있는 시점으로 최종적으로 II형을 동반으로 지니고 있을 경우 득과 실을 따지고 보면 아슬아슬하게 외줄타기 하던 평균 용량에서 저용량을 선택하는 쪽으로 갈 수 밖에 없다. 예시를 첨부하자면 다음과 같다.

첫번째, 특히 자극 과민성, 감각 장애를 동반으로 지니고 있을 경우 복약 중 도박 행위는 5mg만의 용량만 조절 가능할 뿐더러, 그마저도 5mg 안에서 불쾌성 경조증(Dysphoric mania), 소위 말하는 혼재성 삽화 증상이 너무 뚜렷하게 발생된다. 그러므로 현 시점에서 5mg 용량을 조절 가능한 약물은 콘서타를 제외하고 메디키넷 밖에 없다. 두번째, 삽화가 혼재성으로 변경되는 시점에서 감각이 살벌할 정도로 예민하게 반응하기 시작한다. 세번째, 혼재성 삽화가 발생되는 용량 구간에서 치료저항성 우울장애는 대단히 애매한데, 특히 복용 후에 기분 좋은 (경)조증 삽화를 유지하다가 2차 피크에 도달하는 시점에서 삽화가 뒤섞이는 비상식적인 혼재성 삽화의 경우로 분명히 약물의 지속 시간이 끝났음에도 지속적으로 삽화가 혼재성만을 띠는 경우 SSRI 조차 먹히지 않을 정도로 좋지 않다는 점, 네번째, 혼재성 삽화 증상이 드러나는 용량에서 적응 기간은 일절 없다. 혼재성만 띠는 ADHD의 경우 2~3주 분량의 약을 처방받았을 때, 2~3주 내내 발버둥을 쳐도 결코 혼재성에서 벗어날 수 없다는 점 정도로 볼 수 있다. 마지막으로 미세하게 남아있던 표정이 너무 과도하게 우울삽화로 변경된다. 비집고 들어갈 틈이 있으면 좋겠지만 얄짤없다. 그리고 무엇보다 중요한 건 각성 효과가 없다. 좀 심각한 문제인데, 이 예시의 경우는 어떻게든 자신만의 용량을 찾아냈고, 그 용량 이후 추가적인 약물 투여로 그 나름대로 극복하고 있다고 치면 이와는 별개로 자극 과민성과 감각 장애 등을 다 공존질환으로 가지고 있을 수 있는 ADHD 입장에서 양극성장애가 발현되어 있고 약물의 부작용 중 과민성 및 선천적으로 감각이 예민하다는 것은 복용 및 용량을 찾아가는 것에 있어서 치명적인 문제점으로 꼽힐수 밖에 없기 때문이다.

증량, 혹은 기존의 용량 복용 중 식욕 저하 증상 또한 매우 중요한 척도다. 식욕 저하가 발생되면 좋지 않은 쪽으로 작용하고 있다는 의미로 봐도 좋다. 단, 마냥 식욕 저하만 발생되지 않고 폭식 또한 통제 불가능, 양쪽 모두 삽화에 의해 영향을 받으므로 이 때, 용량을 조절하지 않고 ADHD만 생각하고 복용하면 증상이 악화될 수 있다. 그러나 복용 초기 도파민이 부족한 상태로 시작하면 의외로 식욕 저하 증상이 드러나지 않을 수 있고, 오히려 식욕이 더 땡기거나 폭식에 가까운 형태로 나타날 수 있다. 이후 장기 복용 중 좀 과도할 정도로 기분 상태가 좋지않게 변화되는 상태가 찾아온다면 예시로 향정신성의약품 특성상 콘서타 18mg 복용 기간 중에 문제가 발생되면 콘서타는 더 이상 복용하기 어렵다. 가장 우선적으로 약물이 메디키넷으로 변경되고 5mg 또는 10mg 저용량부터 다시 시작할 수 밖에 없는데 15mg~20mg 구간, 특히 20mg 수준에서 또 다시 과각성과 식욕 저하, 경조증과 우울증이 뒤섞인 혼재성 삽화가 나타날 경우 반드시 용량을 낮춰야한다. II형을 동반으로 지니고 있을 경우 특히 증량 초기에 문제점이 드러난다면 적응이라는 표현은 있을 수 없다. 복용 초기의 감각과 기분을 체크해두는 것 또한 좋은 방법이다. 주의할 점은 복용 기간 중 반추 사고를 포함, 자살 또는 자해의 위험성이 큰 폭으로 증가할 경우 이 증상을 숨기고 복용하면 심각성이 커진다. 증량 못지않게 중요한 것은 감량/단약 시기를 스스로 인지하는 것으로 이 구간이 무척이나 오래걸리고 어려운 문제로 남는다.

자의적인 단약은 절대 금지되지만 과각성, 혼재성, 수면 문제를 비롯 유권상 꼬여있기 때문에 수면 문제가 겹친다면 의사와의 상담은 필수적이고 이러한 자의적인 단약 행위는 기묘한 믿음, 혹은 복용 중 피질환자가 느끼는 복용 중 부작용에 대한 거부감 등 대단히 까다롭게 발현될 수 있으며, 자의적으로 단약하면 이미 기분은 기분대로 꼬인 후이기 때문에 악화된다.

여기서 부터 의사와 피질환자와의 진료 및 병원을 바꾸는 루트가 갈린다

양극성 장애 I형만 잘 아는 의사

II형의 혼재성이 우울장애로 오진되는 살벌한 경우다. 이 때, ADHD를 같이 가지고 있다면 메틸페니데이트 저용량 복용시 과각성, 과도하게 초조하거나 불안 증상이 발생할 경우와 메틸페니데이트의 부작용인 불면증인척 기괴하게 섞여있는 조증을 가지고 있고 조증이 불면증으로 오진 되는 살벌한 경우다. 이 경우 항우울제를 처방하는 등 의사가 아는 다양한 방법을 취해보지만 피질환자의 상태는 나아지질 않으며, 기본적인 수면 문제 등 전혀 개선되지 않는다.

사실 여기서 가장 큰 문제는 의사가 권위적이고 자기만의 임상 경험으로만 진단하는 경우다. 정말 안타깝지만 양극성 장애는 증상이 워낙 다양하기 때문에 흔히 피질환자와 의사의 커뮤니케이션이 정말 중요하므로 이런 병원은 옮기는 것이 좋다.

양극성 장애 I, II형을 잘 아는 의사

단, 의외로 양극성 장애 I, II형을 잘 아는 의사 또한 이러한 II형의 혼재성을 우울장애로 오진하는 경우인데, 혼재성 삽화를 구분하는 것은 상당히 어려운 문제긴 하다. 반추 사고를 포함, 불안, 우울, 초조함 등이 마구잡이로 섞인 상태이므로 II형인지 기타 질환인지 애매할 정도로 교묘하게 섞여있기 때문. 이 때문에 위와 동일하게 조증이 불면증으로 오진되는 경우가 발생될 수 있다. 그러나 결국 지속적인 삽화의 변화로 구분 가능하다.

위와는 반대로 의사가 권위적이지 않고 오랜 임상 경험으로 환자의 상태와 기분 상태를 말해주었을 때, 혹은 특정 약을 복용해보고 싶다고 언급했을 때, 반응이 다르다. 이 경우 이미 피질환자가 오랜 경험으로 스스로 문제점을 인지한 경우로 의사와 피질환자의 케미가 훌륭한 경우, 양극성 장애의 위험성을 설명해주며, ADHD와 양극성 장애의 치료도 몹시 효율적으로 변하게 된다.

여기까지 왔다면 약간 응용해서 역행으로 뒤집으면 되는데, 이 때 조건이 있다. ADHD 문서인 만큼 ADHD와 양극성장애 II형을 띠고 있을 것, 반드시 자신의 기분 상태의 모든 것을 인지한 이후와 동시에 메틸페니데이트와 항정신병제인 아리피프라졸 이상의 항정신병제가 같이 동반되어야 한다. 매우 모순되는 처방일 수 밖에 없다. 또한 SSRI 또한 꾸준히 잘 복용했고 기분 상태가 딱 노말와 아슬아슬한 경조증 사이에 걸쳐 있을수록 더욱 좋다. 초기 혼재성 삽화가 발생되기 이전의 메틸페니데이트 용량과 아리피프라졸을 같이 복용할 경우 당연히 효과가 희한하게 등장하는데, 약간 졸리면서 확 깨 있는 느낌으로 보면 더욱 정확할 것이다. 이 때. 2차 피크 쯤에 혼재성 삽화가 발생 한 용량 그대로 다시 집어먹을 경우 메틸페니데이트 복용 이전에 그렇게 두통인척 사기를 치면서 과도한 공격성과 충동성, 자해 등 문제를 유발시키던 그렇게 궁금했던 삽화의 정체를 알 수 있다.

우울 삽화가 우세한 경우 → 우울 삽화인척 하면서 미세한 경조증을 띠는 혼재성 삽화 증상
노말 ~ 경조증 삽화가 우세한 경우 → 경조증 삽화인척 하면서 미세한 우울증을 띠는 혼재성 삽화 증상

마지막 상황은 얄짤없이 우울증을 띠는 혼재성 삽화 증상을 타는 루트로 이어진다. 이 때부터 자신의 기분 상태 모든 것을 학습을 통해 인지한 후이므로 확실하게 병식있음으로 볼 수 있다. 수면 유도제와 SSRI 동시 복용 중 그 사이에 미세하게 기분이 확 변화하는 구간 까지 민감하게 짚어낼 정도면 이 때 부터는 그냥 순둥이로 이어지며, 약을 안먹고, 그런거 아예 없다. 말 그대로 안먹으면 죽는다는 생각으로 먹게 되는데, 이미 의사와 약에 대한 반추 사고도 학습으로 전부 없어진 상태이므로 이 기분을 잘 익히면서 조절하는 일만 남았다. 사실 이게 제일 힘든 일이므로 숙제로 남게된다.

가장 큰 궁금증을 유발할 수 있는, 그러므로 메틸페니데이트, SSRI 약물 복용 이전의 혼재성 삽화 상태로 보는게 옳다. 이후 학습을 통해 스스로 혼재성 삽화인 상태를 알면 이걸 자의적으로 풀수 있지 않을까? 하는 의문점이 남는데, 애초에 이 삽화가 주기성을 띠지 않고 등장하는 것 처럼 이를 자의적으로 푸는 것은 불가능하다. 풀리는 시기 또한 주기성을 띠지 않으며, 이를 교묘하게 고통을 참아가면서 마스킹(Masking)한 ADHD 흔적만 남는다.

이 사회적 통념상 학습한 스스로 옳고 그름을 구분 가능하고 기분이 들떠있는 (경)조증 삽화가 참으로 기괴하기 짝이 없다. 이러한 (경)조증 삽화는 통상적으로 사회적 통념을 깨지 않는 선에서 ADHD, 기분장애, 성격장애와 겹치게 되며, 피질환자의 상태를 의사가 구분하기 어렵게 만드는 요인을 가지고 오기 때문에 문제시 된다. 그러므로 (경)조증 상태까지 인지하게 된 이후라면 갑자기 약을 안먹어도 될 것 같고, 기분이 좀 뜨고 다 해낼 수 있는 기분 상태가 정상적인 상태가 아님을 알 수 있다. 이 기분 상태까지 인지하게 된 이후라면 더 이상 단약 걱정은 하지 않아도 좋다. 그 기분이 잘못된 기분 상태임을 학습해냈기 때문에 더 이상 속임을 당히지 않게 된다.

수면 문제상 삽화가 우울증이 우세하고 경조증과 같이 존재하는 혼재성 삽화 증상일 때는 메틸페니데이트는 복용하면 안된다. 이 때는 강박증도 나타나고 일은 일대로 안되는 되게 산만하고 혼란한 상태로 돌변한다. 그러므로 단약 구간임을 알 수 있다. 이 때는 메틸페니데이트와 아리피프라졸 조합도 소용이 없다. 그러므로 ADHD와 양극성장애 II형을 같이 가지고 있을 경우 약물을 쓰기도 조심스러워지고 (특히 새로운 약으로 바꿨을 때 경조증 삽화로 뜨거나 우울장애인척 반응이 없는 타입) 자연스럽게 초저용량에서 놀게된다. 이 때부터는 반드시 대책이 필요하므로 아리피프라졸의 용량을 올려서 비상용 및 기분안정제(mood stabilizer)도 같이 고려해볼만 하다.

복용 초반기
메틸페니데이트, 아리피프라졸	SSRI, 아리피프라졸 [54]
O	X
X	O
X	X
복용의 안좋은 예시가 위의 도표 처럼 임의로 복용하는 경우다
규칙적인 생활
복용 후반기
메틸페니데이트(선택), 아리피프라졸	SSRI(선택), 아리피프라졸 [55]
X(선택), O	X(선택), O
O	O

후반기라도 약물 자체를 끊는 경우는 절대로 없으며, 복용시 기분마저 학습한 이후이므로 의사와의 상담 후 독립적인 복용으로 진행된다. 즉, 메틸페니데이트는 자의적인 복용이 가능하되, 아리피프라졸 이상의 항정신병제는 반드시 포함된다. 사실 남성 양극성장애 II형에서 성별만 바꿀 경우 유사한 증상은 월경전 증후군과 매우 흡사한데, 온갖 짜증에 주기성을 띄지 않고 약빨은 약빨대로 먹히지 않기 때문에 난장판이 된다.

여기까지 오면 기분 삽화에 따라 다양하게 호기심으로 스스로를 테스트하게 되며, 아토목세틴과의 병합도 고려해볼 수 있다. 또한 메디키넷으로 시작했을 경우 확실하게 10mg 보다 낮은 5mg도 고려해봄직 하며, 5mg는 완벽하게 예비용이 된다. SSRI가 선택이 되는 이유는 당연히 조증 삽화 때문. 수면 유도제 복용 후 수면과 수면 사이에 조증 삽화로 뜨는 기분이 있는데 이를 방지하기 위해서는 반드시 양극성장애용 약물을 써야한다. 양극성장애에서 의사가 하는 실수 중에 하나가 피질환자가 (메틸페니데이트의 부작용인 불면증인 척 뜨는 경조증으로) 잠을 못자니까 SSRI와 수면제만 처방하는 경우다. 이 경우 온갖 검사를 해보면서 수면 내시경의 흔한 후기 중 술을 마시고 필름이 끊어진 상태 또한 경조증 이상의 상태일 때는 기상천외하게 비껴간다. 당연히 비상식적인 멀뚱멀뚱한 상태(...)로 받게되며, 모든 상황을 기억하고 있는 희한한 상태로 필름이 끊어지는 일은 쉽게 유발되지 않는다고 볼 수 있다. 여기까지 도달하면 기존에 복용하고 있던 수면 유도제 때문에 수면 내시경을 받을 때 문제가 생긴 것이 아닌가? 할수 있지만 이는 핀트를 잘못잡은 쓸모없는 논쟁이다 모든 결과가 정상으로 나왔고 이상이 없었을 경우 저 수면 유도제의 문제가 아니다는 것. 덧붙이면 내성이 생기는가?에 대한 궁금증이 있을 수 있는데 졸피뎀과 플루니트라제팜의 내성은 쉽사리 생기지 않는다. 졸피뎀과 플루니트라제팜 마저 효과가 오락가락하고 수면에 대한 욕구가 급격하게 줄어들면 가능성은 양극성장애의 경조증 또는 경조증이 우세한 혼재성 삽화 밖에 존재하지 않는다고 볼 수 있다.

ADHD	양극성장애
환경은 충족하지만 잡생각이 많고 집중하기가 어렵다	기분 삽화와 환경 및 자신의 루틴에서 벗어날 경우 산만해지며 집중할 수 없다.

마지막으로 메틸페니데이트의 복용 시기 및 복용 불가능하게 된 계절까지 따질 경우 정확히는 1월에 첫 복용 후 2~3달 후 그러므로 그 시기는 정확하게 봄과 겹치게 되므로 저 시기에는 양극성장애가 재발되기 정말 좋은 시기다. 3~5월 내에서 SSRI만 처방 받았거나, 혼재성 및 조증 삽화로 떠서 의사의 손을 떠난 경우 말 그대로 다른 의사라도 찾아서 올바른 처방을 받았다면 다행이지만 계속해서 SSRI만 처방 받았고 약효가 전혀 돌지 않았을 경우 정확히는 조증 삽화로 뜬 경우라면 망했어요를 외쳐도 좋다. 의심할 여지 없이 우울장애와의 오진이다. 약물 복용 전부터 처음 약물을 복용한 후까지 계절을 타고 동일한 약물을 복용하고 있으면서도 삽화에 의해 과민성 등이 도드라지게 나타나고 기묘하게 체류하는 기분장애는 양극성장애의 혼재성 ~ 경조증 ~ 조증 밖에 남지 않는다. 덧붙이면 여름에는 더워서 겨울에는 추워서 우울증에서 빠져나오지 못하다가 날씨가 풀리는 봄에 기분이 조금 좋아질 수도 있을 수 있지 않는 것은 누구나 느낄 수 있는 기분이 아닌지 반문할 수 있는데 전혀 그렇지 않다. 날씨의 영향을 어마어마하게 탈 뿐더러 바로 이 다음이 핵심 포인트다.

자의적으로 단약하기 쉬운 구간 및 약물 남용의 시기 또한 날씨가 풀리는 봄이므로 주의가 필요하다. 또한 약물 없이 경조증은 자의적으로 탈출 하는 것이 불가능하다. 이후 찾아오는 혼재성 또는 우울 삽화 기간 동안에 강박증을 비롯하여 지나치게 처리속도가 올라가거나 처리속도가 낮아지게 되거나 고통스러운 결과를 초래할만한 조증에서 보이는 자해 행동이 따라올 가능성이 크다. 이게 CAT와 종합심리검사상 얼핏 보면 ADHD의 증상과 매우 유사하기 때문에 상호 오진이 잦은 편이다. 또한 둘다 가지고 있는 경우도 생각보다 많다.

그렇기 때문에 과민성 등을 다 공존질환으로 가지고 있을 경우 (특히 조증) 삽화의 기간을 충족하는 것이 불가능하고 이게 우울장애로 오진당하는 경우가 벌어지는 것이다. 사실 확실하게 조증이 아닌 기분 좋은 경조증 삽화를 띄고 있고 우울 삽화의 증상이 섞이지만 않았다면 메틸페니데이트와 조현병/양극성장애용 항정신병제가 조합될 경우 사실은 별 일 안 생긴다. 그러나 다음에 오는 우울 삽화 또는 우울 삽화가 우세한 혼재성 삽화가 치명적인 문제를 유발시키는 주범이 된다.

11.3.1. 알코올 의존증

변수임과 동시에 선천적인 요인 이후의 좋지 않은 합병증으로 보는 것이 올바른 방향이 된다. 즉, 알코올 의존증은 약효 및 기능 수행을 방해하는 척도 중 하나로 강력하게 작용한다. 어쨌든 기분 좋을 때도 마시고 기분 나쁠 때도 술로 해결하는 방법으로 어느새 그 패턴이 일상생활의 하나로 작용하게 되면 끊기가 무척 어려워진다. 기준을 잡자면 매일 하루 맥주 2캔씩 7년 정도 마셨다는 기준인데 사실 맥주는 술이 아니다, 약하다는 독특한 사고에서 기인하고 그러한 정서가 팽배하게 깔려 있는 특성상 특히 술 또한 문제다는 것을 깨닫는 것은 무척 어려운 일로 남는다.

그러므로 알코올 의존증과 그 과잉행동과 자기 파괴적인 충동성과 겹쳐서 벤조디아제핀 또는 졸피뎀으로 사고를 친 훌륭한 이력이 있을 경우에서 특히 약효가 과도하게 돌았을 가능성이 높고 필름이 끊기고 스스로 자해를 한 과거력까지 존재할 경우 정말 목숨이 위태함을 인지하였기 때문에 약으로 위험한 짓은 더 이상 하지 않게 된다. 진짜 사망에 이를 수 있다.

양극성장애가 발현되어있는 줄 모르는 상태에서 자연스럽게 성인 이후 술도 마셔보고 이것저것 해볼텐데 이 때, 사회적 통념을 깨지 않고 자신을 잘 마스킹(Masking)하는 타입이 더욱 위험하다. 이 경우 문제가 없는 선, 취하지 않는 선에서 마시고 끝나기 때문에 혈액검사 등 모조리 걸리지 않으며, 의존증은 아닌 것 같은데 그냥 술 마시는 것을 좋아하나보고 끝나기 때문. 특히 블랙아웃 조차 한번도 걸린 적이 없다면 매우 난감한 상태가 된다. 그러므로 대게는 만성 알코올 의존증을 사회적으로 사고를 치는 타입으로 잡을 경우 소위 말하는 술을 마셔도 사고 안치고 자는 것에 무리가 없던 역 타입이 여기서 얄짤없이 딱 걸리게 된다. 자해의 폭을 넓게 잡는다면 이 역시 자해의 범주에 포함된다.

특히 이 범주에 포함되는 알코올 의존증 질환자가 가장 많이 하는 변명은 취하지만 않으면 정상아닌가? 내가 술이 쌔서 취하지 않나보다 등 착각 아닌 착각을 하고 있다는 것이다. 덧붙이면 젊었을 때는 이상없었다 내지는 기분이 좋아져서 마시게되었다인데 저건 젊어서 가능했던 것. 즉 ADHD와 양극성장애를 가지고 있을 경우 그 중에서도 노말 상태가 아닌, 감각 과부하와 주우울삽화 처럼 보이는 혼재성 삽화를 띄고 있는 형태에서 술까지 마시면 망하게된다. 조증 삽화가 아닌 혼재성만을 내비치기 때문에 저 상태에서 완벽하게 조증 삽화로 바껴서 기분이 뜬다는 일은 아예 발생되지 않으며, 반드시 반추 사고 및 조증 삽화가 포함된 혼재성만을 띄게 된다. 반대로 조증 삽화일때 술을 퍼다 마실 경우 기껏 잡아놓은 세로토닌을 건드리고 도파민을 왕왕 분비시키기 때문에 그 다음 삽화는 강도에 따라 경미하거나 심각한 우울 삽화가 포함되며, 당연히 메틸페니데이트의 각성 효과는 돌지 않는다. 특히 추운 겨울에는 우울증이 기본 패시브일수록 더욱 효과가 쉽사리 돌지 않는다. 그러다가 SSRI 용량을 올리거나 메틸페니데이트의 용량을 올렸을 때 경조증 삽화로 뜰 경우 또 다시 술을 퍼먹는 식으로 난장판을 유발시키고 그 술이 문제라는 인식을 하지 못한 채 약효가 없어보이기 때문에 의사한테 거짓말 아닌 거짓말을 하고 증량을 치게 되는데 상술되어 있듯 양극성장애, 감각 장애, 자극 과민성을 같이 가지고 있을 경우 중에서도 메틸페니데이트만 단독으로 처방받았을 경우 특정 용량에서 삽화가 경조증으로 뜨거나, 혼재성만을 내비칠 경우 또 술을 퍼먹는 식으로 난장판이 되므로 금주는 선택이 아닌 필수로 바뀐다.

사소한 자극에도 감정 기복이 극단적으로 심각해질 뿐더러, 낮과 밤이 바뀌지 않았다는 기준 하에 매우 높은 확률로 다시 흥미 유발을 시키는 취미 등과 겹쳐서 각성이 되기 시작하는 밤에 사고를 치고 낮에는 우울 삽화로 빠진다.

매우 좋지 않은 상태로 반드시 술을 끊어야한다. 딱 한 캔, 한 잔 등 알코올과 관련된 모든 저항이 의미없는 행동에 가깝고 ADHD와 양극성장애를 같이 가지고 있을 경우 술은 치명적인 문제점만 유발시키는 주범이다. 이 때, 과잉행동 문제가 겹쳐서 심각성이 더해진다. 특히 맥주 한 캔으로 시작했던 경우 당장은 문제가 없을지 몰라도 이 이후가 문제시 되는 것. 경조증이 불면증을 유발시킨다. SSRI도 먹히지 않는 까다로운 케이스로 여기까지 도달했다면 금주는 선택이 아닌 필수적으로 무조껀 술을 끊게 된다.

이 알코올 의존증 문제가 심각해지는 경우 그 유형 중 하나인 경계선 성격장애, 조현병과도 밀접한 관련이 있을 뿐더러, 진단을 꼬이게 만드는 주범이 된다. 그러므로 술을 끊고 꾸준히 약물치료로 지속적인 관리를 할 경우 기능은 빠르게 되찾을 수 있다.

정신건강의학과 약물은 복용 중 술이 들어가면 문제가 많아진다. 그러므로 개인의 의지가 포함되던 한캔까지 줄였을 경우 등 더 이상 줄일 수 없는 척도에 도달할 경우 의사의 도움을 요청하는 것이 좋다. 한달까지는 무척이나 힘들고 두달 차 이상, 술을 끊기 시작하는 기간이 늘어나면 기능의 일부가 돌아오는 반응이 확 오는데 이 때가 가장 위험하다. 그 감각이 무척이나 어색하기 때문에 충동성도 늘어날 수 있고 소위 말하는 금단증세로 고통 받을 수 있다.

사실 한방에 끊는다는 것은 약간 걸러들을 필요는 있는데, 확실하게 줄여나가는 것으로 시작한다. 3일에 2캔, 5일에 2캔 수준으로 가다가 마지막은 대략 언제 마시냐면 평일은 당연히 금주에 평일-주말 일상에 지장을 주지 않는 날에 마시다가 2주에 한번, 3주에 1번 점차 줄여나가는 식으로 서서히 기분/기능이 돌아오면서 그 기분/기능의 감각이 너무 좋게 돌기 때문에 확실하게 끊긴다고 보는 것이 합리적이다.

단, 양극성장애의 돌아오는 주요우울 또는 경조증 삽화 그 자체를 막을 수 없다. 무척이나 실망할 수 있는 부분으로 알코올 의존증과는 별개로 따로 놀고 있고 여기에 노말한 기분까지 포함하면 진짜 완치되었다고 오해할 수 있는 부분. 이미 너무 지나치게 진행되었기 때문이기도 하고 알코올을 끊는 기간이 늘어날수록 돌아오는 기능과 삽화 또는 강박증이 또 다시 알코올을 유도할 수는 있다. 여기에 낚여서 마시면 실패라고 봐야한다.

11.3.2. 봄 : 양극성장애 II형 & 순환성 기분장애

양극성장애 II형에서 꽤 오랫동안 꾸준히 약물치료의 병합 및 스트레스 등으로 재발되지 않았다는 기준하에 우선적으로 피질환자가 가장 빠르게 알아 볼 수 있는 척도는 우울 삽화의 일부 증상의 하락과 스타트로 봄에 기온 차이로 인한 순환성 기분장애 중에서도 경조증을 띄고 나오는 순환성 기분장애다. 이를 양극성장애 II형의 호전으로 인한 질환으로 봐야할지, 경계선 성격장애로 봐야할지 참 애매하긴 하지만 내담자, 피질환자의 나이가 높고 예후가 좋을수록 치료라는 척도의 수순에서 순환성 기분장애는 주요우울장애에서 보이는 그것 보다 사회적 통념상 경조증을 띄는 형태로 나올 가능성이 크다.

확실한건 어느쪽이던 유지치료 및 관리를 잘했다는 기준하에 모두 우울 삽화와 경조증 삽화가 번갈아가면서 나타나는 주기성을 얻는다. 즉, 초기의 아예 주기성 조차 띄지 못했던 것과는 달리 나름대로 개념적이고 납득가는 형태임을 인지할 수 있다. 치료가 어느정도 성공했음을 알 수 있고 우선 봄에는 경조증의 비율이 높다.

가장 먼저 오는 계절 중 봄에 기분 삽화의 변화를 감지할 수 있다. 메틸페니데이트 자의적 복용 이후 계절에 민감한 경우 II형의 주요우울삽화의 기간상 특정 온도 이상의 기온 편차가 발생되면 슬슬 하나의 수신호로 2월 중순부터 급격한 기온 차이로 인해 분명히 메틸페니데이트를 복용하지 않았음에도 복용 후 보다 확실하게 더 기분이 업되는 기분 삽화인 경조증이 등장할 수 있다. (확실한 경조증 삽화의 활성기) 이 때, 메틸페니데이트 등 ADHD의 약물치료의 효과로 인해 경조증 삽화의 발생 등 가능성이 배제된다. 즉, 약물치료로 인한 경조증 상태가 아니다. 예시상 메틸페니데이트 단약 10일차 이후로 한정한다. 그러므로 삽화의 활성기 기간 동안 기분 안정제나 항정신병제, 벤조디아제핀 또는 비벤조 계열의 플루니트라제팜 계열의 약물을 자발적으로 끊어버릴 경우 경조증 또는 경미한 혼재성 삽화 대미지로 인한 메틸페니데이트 복용시에 등장한 부작용이 하나만 튀어나오는 것이 아닌 식욕 감소 또는 폭식, 불면증, 입마름 위주로 소위 말하는 경미한 혼재성 또는 경조증 이상에서 보이는 그것과 섞여서 마구잡이로 재발한다. 단, 과거만큼 버티기 어려운 수준은 아니게 바뀐다. 대신 양극성장애 특유의 경조증은 어디 안간다고 수면의 시간이 급격하게 짧아지며, 좋지 않은 쪽으로 꿈을 많이 꿀 수도 있다. 기본 ADHD의 증상 중 하나인 감각적으로 예민함/둔감함이 같이 나타날 수 있다. 그러나 기온 편차까지 감안하면 대체적으로 예민한 쪽으로 띄는 것이 특징이다.

확실한 봄이 아닌 겨울과 봄을 왔다갔다 하는 그 시점에서 감각적으로 예민할 경우 기분 삽화는 II형의 확실한 경조증 삽화의 기간을 일시적으로 충족할 수 없다. 우울 삽화의 비율이 높은 II형의 특성상 우울한 기분이 거의 만성으로 뒤따라온다. 또한 이 경우 예시상 새벽에는 경미한 우울 증상을 유지하다가 날씨가 풀리는 아침에 경조증 삽화로 돌입하는 등 마치 순환성 기분장애의 형태, 수시간 단위로 경미한 수준의 우울 증상과 경조증 삽화를 왔다갔다 할 수 있다. 후술하지만 이 삽화는 마치 경계선 성격장애처럼 희한하게 띄는 것이 큰 특징이다.

상술된 양극성장애 II형의 극심한 혼재성 삽화만큼 살벌한 수준의 대미지는 아닌 경미한 수준의 우울증으로 존재할 수 있다. 그렇게 삽화가 치명상을 입히지는 않는다. 단, 이 의미가 혼재성 삽화가 완치되었다고 해석하면 곤란하다. 급한 불은 끈 셈이지만 결국 양극성장애 II형 ↔ 순환성 기분장애에는 분명히 연관점이 있기 때문에 재발할 수 있는 확실한 여지는 남겨두고 있다고 보는 것이 옳다. 어쨌든 봄부터는 서서히 경조증이 날뛰기 시작하고 ADHD와 겹쳐진 상태로 기상천외하게 남아있으므로 기분 안정제나 항정신병제를 자의적으로 단약 하면 안된다. ADHD와 겹쳐져 있었을 경우 겨울에 늘렸던 방문 기간도 다시 줄여야하는 기간이 바로 봄 초입 ~ 봄의 구간으로 대략 1달 단위로 끊었다면 1주~2주 단위로 다시 줄이는 것이 좋다. 스스로 기분에 더욱 민감해져야 하는 구간이 바로 봄이다.

이 때 부터는 혼재성 삽화 + 강박증을 지니고 있는 II형의 특성상 메틸페니데이트를 복용하기가 매우 부담스러워 진다. 특히 ADHD로 진단 받은 경우에서 작년에 양극성장애 삽화의 증상으로 복용이 끊긴 과거력이 있을 경우 더욱 복용하기 무거운 약물로 변모한다. 경조증 삽화에서 집어먹으면 기분 삽화가 확실한 조증으로 뜨는 것이 아닌, 혼재성 삽화로 진행될까 봐 복용하기 무서운 약물로 다시 진행되는 것. 대체적으로 이 때 부터는 스스로 자신의 상태를 알고 일일 삽화의 상태 등을 감지하면서 복용 해야 하는 것은 더 이상 선택이 아니다. 확실한 필수불가결한 과제로 남는다. 또한 겨울에 올렸던 용량 그대로 집어먹을 경우 또한 잘 캐치 해내야한다. 겨울철에 우울 삽화 때문에 용량을 올렸다면 그 용량은 봄에는 못먹을 가능성이 크다는 것. 당연히 겨울에 메디키넷 2회 복용 등 2회 이상의 복용을 시도했을 경우 이 또한 포함한다. 사실 이쯤 오면 이미 메틸페니데이트의 고양감이 우선시된다기 보다 확실하게 복용에 브레이크가 걸리는 계절이 있음을 인지하였기 때문에 엄밀히 말하자면 당연히 후자쪽이 우선시되며 메틸페니데이트는 선택적 약물로 남는다고 보는게 옳다. 그러므로 직계상으로 입마름 등의 부작용이 발생되지 않았던 그 용량으로 내릴 준비를 해야 한다. 당연히 먹을 수 없는 날이 증가할 수 있다.

원칙적으로 봄에 콘서타 18에서 첫 복용 및 5월달에 부작용 발생 후 어딘가 수리 후 메디키넷 20 단독 복용 중에 또 다시 혼재성 삽화 증상의 부작용이 발생될 경우 더 이상 저 약물들은 우선적으로 쓸 수 없다. 이 때, 그 후퇴한 용량에서 처음 항정신병제를 병합하여 사용했을 경우 얼핏보면 어느정도 지난 후 다시 저 용량을 쓸 수 있지 않을까? 하는 기대감은 일단 봄에는 접어두는 것이 좋다. 메틸페니데이트를 복용하지 않았음에도 복용 후 보다 확실하게 더 기분이 업되어 있는 기분 삽화인 경조증 이미 삽화가 경조증을 띄고 있다면 투여가 어렵다는 이야기다. 그러므로 봄에는 소위 말하는 겨울에 맞춘 용량에서 더 내려가야된다. 초저용량의 메틸페니데이트, 아빌리프라졸 등의 조합으로만 펑펑 때우게 될 가능성이 높고, 바로 이 때 부가적으로 수면 문제상 후순위로 시도 혹은 고려해볼 수 있는 약이 아토목세틴이 될 가능성이 매우 높다.

이 때부터는 복용시 스스로 용량의 증량 구간에서 민감하게 난리를 쳤고 기분 삽화 등에 더욱 민감했던 쪽이 압도적으로 유리하게 변경된다. 덧붙이면 의존성과 내성 문제는 없다고 봐도 좋다. 이미 ADHD만의 문제가 아님을 무수한 검사와 심리검사, 경험을 통해 터득해냈기 때문에 메틸페니데이트는 더 이상 의존성과 내성 문제를 유발시키는 것이 아예 불가능하다. 또한 개인의 상태에 따라 1차적으로 가장 우선 투여가 되는 것은 역시 주말이다. 최소한 무기력함을 지워야되는 대비책을 세워두지 않으면 좀 난감하게 바뀌는데, 그러므로 통상적으로 주말에는 복용할 필요가 없지 않냐는 성인ADHD 기준으로 겨울과는 반대로 평일↔주말을 바꿔치기 하고 양쪽 모두의 삽화의 상태를 스크린할 필요가 있다. 따라서 평일 복용에 있어서 겨울과 똑같이 생각하면 조금 위험하다. 개인에 따라 증상은 다르다. 장애의 활성기 도중 겪을 수 있는 증상은 다음과 같다.

메틸페니데이트를 복용하지 않았음에도 비상식적인 에너지로 활동력이 왕성하게 증가

또는 경미한 혼재성 삽화 증상으로 인해 어느 쪽은 급격한 무기력함과 공존
기분 삽화의 급격한 변화로 인한 에너지는 메틸페니데이트 복용보다 더욱 증가

수면에 대한 욕구가 급격하게 감소 (4시간만 자도 충분하다고 느낌) 또는 과수면
안절부절, 주의 산만
목표 지향적인 활동의 증가
기분의 편차가 크게 바뀐다 (사소한 일에도 짜증이 증가한다)
성욕의 증가
집중력의 증가

2024년 2월 14일 이전부터 약간의 전조 증상이 존재할 수 있으며, 14일~19일은 매우 위험하게 다가올 수 있다. 이 때부터 양극성장애는 본격적인 활성기로 돌입한다. 기본 삽화가 불쾌성 경조증을 띄는 형태로 발현되므로 더 이상 메틸페니데이트의 복용은 어렵게 바뀐다. 이후의 삽화의 상태가 시간 단위로 변경될 수 있으며 불안장애와 공황장애의 일부 증상을 가지고 올 수 있다. 가장 먼저 재발은 더 이상 막을 수 없다는 정보를 얻고 삽화로 인한 대미지가 경미한지 확인해야하는데 확실하게 메틸페니데이트 복용하기 전의 기분을 습득할 경우 강박증을 유발하지 않을 가능성이 존재하고 대미지도 감당할 수 있는 수준으로 들어온다. 또한 혼재성 삽화가 존재하더라도 그 시간이 짧다. 확실하게 혼재성 삽화일 때는 메틸페니데이트는 복용하면 악화될 수 있음을 학습 해 낸다.

즉, 양극성장애를 가진 피질환자가 메틸페니데이트를 복용하면 당연히 케이스 바이 케이스지만 충분히 악화될 수 있다. 이 때부터는 메틸페니데이트를 복용하지 않았음에도 비상식적인 에너지로 활동력이 왕성하게 증가하는 경조증이 메틸페니데이트 복용시 보다 확실하게 조금 더 심각한 우위의 장애에 있음을 터득 할 수 있다. 발산하는 에너지가 매우 유사할 뿐만 아니라, 상호 증상에는 겹치는 부분이 많기 때문에 정말 민감하게 집어내지 않으면 이게 메틸페니데이트의 약효로 인한 에너지인지, 경조증 증상으로 인한 에너지인지는 복용하지 않았을 때 더욱 뚜렷하게 드러나는 법이다. 그러므로 살면서 경조증 이상의 기분 감정 기복이 심각하게 변화하면서도 에너지가 증가하는 기상천외한 기분이 있었던 적이 있냐는 물음에는 확실하게 있었다로 결론이 나는 편에 속한다. 이 구간부터는 의사와의 케미가 그 무엇보다도 중요하고 임상적으로 경험이 많은 의사가 유리하게 작용한다.

3월 이후 irritability mania의 형태가 많아진다. 또한 에너지 부여가 이상하기 때문에 소위 말하는 섞여있는 혼재성 삽화를 띄고 있을 가능성이 높아진다. 사실 Mixed에서 우울삽화의 대미지가 크지 않는 이상 경미한 수준의 euphoric mania 또는 Hypomania 상태일 때는 진짜로 별 일이 안생기기 때문에 약물치료/인지행동치료도 거의 성공한 수준으로 남으며, 파트너 수준으로 남는다. 한마디로 내심 기분이 떠나지 않기를 바라는 형태로 남게되는데, 이 시점에서 그 들뜬 기분에 자의적으로 단약을 치거나 수면 시간을 줄이면 폭망하므로 주의가 필요한 상태로 남는다. 사실 불면증을 가장한 irritability mania 형태는 진짜 불면증이라기 보다 그 독특한 에너지에 기가 빨려서 역으로 못 자고, 못 먹고, 씻는 것 조차 무기력한 경우가 더 많다. 너무 무기력하다 보니 계속 잠만 자고 싶은데 잠은 안오고 더 누워있고 싶고 악순환이 반복되는 경우가 많다. 그러다가 어느정도 삽화가 정상 상태가 되면 다시 언제 그랬냐는 듯, 귀신같이 상태가 돌아오고 불면증이 해결되는 경우 또한 왕왕 존재한다.

이 쯤 오면 메틸페니데이트를 계속 복용해도 되는지 좀 심각한 문제점에 직면하는 것이 맞기 때문에 셀프학습을 통해서 거진 다 알아내는 편으로 복용해도 그만, 안해도 그만으로 남는다. 한마디로 필요시에만 복용하는 것으로 바뀐다. 여기서 필요시란 오히려 집중력 등이 돌아온 노말 상태에 가깝기 때문에 복용할지 말지 더욱 고민에 빠지는 것은 당연지사.

11.3.3. 봄 : 노말 상태

ADHD 뒤에 숨겨진 양극성장애 II형과 ADHD의 구분이 어렵냐면 매우 어렵다. 그 외에 우울장애와 불면증인 척 숨어있던 양극성장애 II형을 구분하기 어렵냐면 이 또한 어려운게 맞다. 하필 그 양극성장애가 조현정동장애 처럼 나타나거나 조현병과도 오진의 영역에 걸쳐있으니... 그 와중에 환자가 표현력이 좋지 않고 병식이라고는 눈꼽 만큼도 없었다면 더욱 구분하기 힘든 케이스. 공식적으로 양극성장애를 확인할 수 있는 본격적인 계절은 봄이 알아보기 쉽고 적합하지만 대개 (환자의 상태를 명확하게 알 수 있는 즉, 진단할 수 있는) 타이밍을 놓쳤거나 환자 자체가 스스로 문제점을 인지하기 어려운 측면이 있기 때문에 이 최소한의 기준이 대략 돌아오는 봄을 낀 상태에서 6개월 ~ 1년으로 한마디로 엄청 돌면서도 자신을 다 뚜들긴 상태 및 스스로 문제점을 하나 둘 고쳐나가면서 비로소 확실하게 양극성장애를 인지하게 되는 측면이 있다. 사실 메틸페니데이트를 복용 또는 항우울제만 복용했을 때 문제가 발생되면 양극성장애가 아닌가? 하는 문제는 어불성설이다. 정신건강의학과 약물은 순식간에 악화되는 경우가 많고 한마디로 약 쓰는 것, 환자가 약을 복용하는 것, 조금 더 나아가 주는 대로 먹는다면 좋지 않은 경우가 많다. 그러므로 질환자가 나이가 많고 그게 아픈건지도 모른 채 그냥 다 그렇게 사는 줄 알았다면 더더욱. 그러므로 양극성장애가 ADHD, 경계선 성격장애와 공존 또는 오진될 수 있는가?는 확실하게 그럴 수 있다로 결론이 나는 편에 속하고 좀 더 나아가서 치료 한번 못 받은 쪽에서 양극성장애가 감각 과부하 문제를 포함하여 망상장애[56]가 포함된 조현병 처럼 발현될 수 있냐면 아주 훌륭하게 그럴 수 있다. 주의할 점은 기질/성격/언어 문제가 겹쳐있었을 경우 언어를 통한 괴이한 망상은 나타나지 않을 수 있지만 청각 또는 감각을 통한 환각 대미지는 못막는다. 정확히는 이미 악화되어있기 때문에 알고도 막을 수 없는데, 예시상 청각으로 들어오는 그 높은 주파수를 지니는 소리 즉, ~삐 라는 매우 높은 음이 들릴 경우 저 소리 자체가 자신을 향하고 있다고 감각을 돌려버린다. 상태가 정상일 때는 결코 청각에 대미지도 주지않던 그 소리가 비정상일 때는 망상과 반추 사고를 같이 유발시키기 때문이다. 한마디로 원래 저 소리가 저정도로 아프지 않았는데 어느날 그 소리 자체가 자신을 향하는 것 같고 과도하게 대미지를 부과해버리는 어이없는 경우가 발생되는 것이다. 더 무서운 점은 저 환각은 절대로 자의적으로 막을 수 없다.

사실상 삽화에 시달리고 다시 정상 상태로 돌아올 경우 모든 기능과 기분 상태가 말 그대로 정상으로 완벽하게 돌아오는 경우 정상적인 기간 중에 과민성 삽화의 대미지가 나타나는 경우는 거의 없다고 봐도 좋으며, 수면 시간과 활동력 또한 놀라울 정도로 다시 돌아오는 경우가 바로 그토록 바라는 정상적인 상태라고 봐도 무방하다. 삽화-삽화가 아닌 삽화-정상 상태로 기분 중 정상적인 기분 상태를 유지하고 있기 때문에 무기력함/과도한 에너지가 전혀 잔류하지 않는다. 한마디로 모든 기분이 완벽하게 정상으로 돌아온 상태임과 동시에 왜 갑자기 돌아왔는지 전혀 이유를 알수 없는 가히 제 멋대로 기분이 변하는 양극성장애라 어처구니 없는 일이 벌어지는 것.

이 경우 반추 사고도 일체 나타나지 않고 모든 상황이 자신을 향하는 듯한 고통 및 충동성도 띄지 않으며 인지능력 또한 말짱 정상으로 말 그대로 진짜 모든 기능이 쌩판 정상으로 돌아오는 경우다. 단, 학습된 척도에 의해 일시적으로 정상으로 돌아왔다고 보는게 타당하기 때문에 다 나았다고 생각하고 단약을 치면 큰일난다. 사실 이 쯤 오면 양극성장애의 삽화가 일시적으로 진정되었기 때문에 그 과도한 들뜸이나 우울함이 아닌 진짜 기능수행에 문제가 없는 경우가 많다. 상황상 노말 상태로 돌아오면 병식을 인지하기 무척이나 어려운데 언제 아팠냐는 듯이 무척이나 깔끔하게 돌아올 뿐더러 자기가 원하던 사회상과 일치하는 경우까지 생기면 진짜 이제 다 완치되었다고 단약을 치는 경우가 발생될 수 있고 그 결과는 대개 너무 깔끔하게 양극성장애의 삽화로 다시 돌아간다. 이쯤 오면 양극성장애에서 노말 상태는 병식을 잃게 만드는 사기꾼적인 면모가 있는 기분 상태라고 봐야한다. 사실 정상 상태로 돌아갈 경우 의도적으로 끊는 것이 아닌, 약으로 인한 신체기능 저하를 배제할 수 없기 때문에 복용하는 것이 무척이나 꺼려지는 상태라고 보는 것이 조금 합리적이다. 조금 간추려서 서술하면 정황상 고통도 없고 기분도 쌩판 정상이고 아프지도 않은데 왜 먹어야 되냐는 식으로 나오기 때문.

사실 기본적으로 기질/성격상 문제가 있는 경우 특히 강박증 또는 강박성 성격장애가 있었던 경우 스스로의 문제점을 찾아가는 단계에서 어느정도 조절하게 되지만 아예 없어지는 것은 아니다. 경조증 삽화 또는 혼재성 삽화로 지나치게 시달리다가 노말 상태로 돌아온 경우 그 돌아온 기능 중에 집중력 향상이 덤으로 껴있을 경우 목표 지향적 활동의 증가가 아닌 진짜 집중력이 돌아오기 때문에 구태여 억지로 메틸페니데이트를 먹을 필요성은 무척이나 떨어지는 편이다. 대신 불안/우울/양극성장애 등 신경증 비율이 높은 편에서 확실한 노말 상태를 띄고 있기가 희망고문에 가깝기 때문에 사실상 모든 가능성이 소거된 시점에서 복용해보는 편에 속하고 성격/기질대로 잘 살고 있다면 별 일 안생기는 경우가 매우 많아진다.

ADHD + 양극성장애 조합의 특성상 메틸페니데이트라는 약물 하나만 투여되지 않기 때문에 이 때, 흔히 말하는 아침/취침전 심하면 점심까지 포함한 약물로 나눠져 있을 가능성이 매우 높은데 소위 말하는 기분안정제(mood stabilizer) 또는 아리피프라졸, 아티반, 트라조돈염산염[57][58], 플루니트라제팜 등이 섞여 있는 경우 취침 전 약은 절대로 임의 복용해선 안된다. 오히려 메틸페니데이트의 5mg 선상에서 임의 복용 하는 것 보다 훨씬 위험한 행동이 위의 취침전 약을 임의대로 복용하는 경우다. 이 경우 안전은 보장할 수 없으며 의사와의 상담하에 약을 바꾸던가 하는 것이 가장 좋은 방법이다. 후술되는 문제점을 비롯하여 알코올 또한 절대로 금지된다. 대개 저 약물들 중 항우울제로도 쓰이는 트라조돈염산염이 꽤 위험한 편인데, 특히 다른 약물을 섞어서 복용할 때 조증 삽화를 유발하면서 소위 말하는 통제불능의 극도의 흥분된 상태를 유도하면서 잠들게 만드는 약물은 트라조돈염산염일 가능성이 무척이나 높아진다. 즉, 트라조돈염산염은 개인에 따라 다르지만 조증 삽화를 유발시킬 가능성이 존재한다.

그 중에서도 약물 자해로 삽화가 그냥 mania 형태가 아닌, irritability mania 형태를 띄는 확실한 과민성 조증을 띄고 나오면 후폭풍이 거세다. 즉, 취침 전 약물은 2일치를 먹어도 그 효과가 온전하게 나오는 경우는 결코 없으며 부작용만 왕왕 가져올 가능성이 어마어마하게 높다. 특히 노말/경조증 시기에 수면 시간의 문제상 하루 분량 정도 더 투약해도 별 문제가 생기지 않겠지 라고 생각하는 순간 말 그대로 폭망하게 된다. 메틸페니데이트도 적정 용량을 지키는 것이 중요하지만 취침전 약은 그 궤를 달리할 정도로 부작용이 강하기 때문에 반드시 의사가 지시한 투여 용량을 지켜야 하는 것이다.

대개 노말한 기분만 나타나는 경우는 결코 없으므로 II형에서 예의라고는 없게 갑자기 등장해서 깔짝거리는 대미지를 가하는 쪽은 주로 우울삽화 쪽으로 Mixed도 우울삽화가 우세한 편이다. 그리고 이게 지독하게 안잡히는 경우가 많다. 또한 초기에는 버틸 수 있을 법한 그 대미지가 수면장애와 각성제를 복용하지 않았음에도 각성 효과를 계속 유도하면서 반추 사고와 더불어 지독한 무기력함을 같이 부여하기 때문에 대미지가 더 커지는 경우도 많으므로 까다로운 케이스.

상황이 저렇다 보니 술을 끊고 이것저것 자신만의 루틴을 잡아봐도 삽화 자체는 막을 수 없기 때문에 실망감이 아예 없다고는 말 못한다. 사실 경계선 성격장애 처럼 띄던 기분이 그나마 일일 0회~2회로 급격히 줄어들고 삽화의 기간이 일일 8시간~12시간 단위던 최소한 낮 = 노말, 경조증, 밤 = 우울삽화 등 주기성을 띄는 건 매우 좋은 상황에 속한다. 사실상 양극성장애 삽화의 시작과 끝은 알 수 없고 대개 알고도 당할 수 밖에 없는 상태의 특성상 반추 사고에 의해 대비책이 박살나는 경우가 수두룩하기 때문에 약물치료가 최우선적으로 이루어진다. 정말 아쉽게도 발병 횟수에 따라 자의적으로 단약을 하면 100% 재발한다. 그런데 II형의 경우에서 의외로 발병의 시작과 끝은 결코 알 수 없지만 그 발병 후 중간 과정에서 약물치료, 심리치료, 학습 등으로 따라온 길에 맞춰서 그 나름대로 혼재성 삽화, 우울 삽화에 저항하는, 조금 더 자세히 서술하면 늘 혼재성 삽화와 우울 삽화의 대미지는 좋지 않지만 그래도 최소한 목표 지향적인 행동, 어리석은 투자, 충동성 등 기질/성격 면에서 취약점이 같이 드러났다면 자신과 양극성장애를 알아가는 단계에서 덩달아 성장하면서 저항 할 수 있는 활로가 생기는 상황이 하나 둘 늘어나는 매우 좋은 상태가 발생될 수 있다. 어떻게 보면 당연한 이야기지만 30분~1시간 정도 조깅이라도 해야한다. 활동을 해야한다는 스스로도 지독한 무기력함을 벗어날 수 있는 그 방법을 인지하고 있어도 우울 삽화일 때는 반추 사고가 겹쳐서 안되는 경우가 엄청나게 많으므로 병식을 인지하고 우울 삽화 기간이 힘들지만 활동을 하는 방향으로 간다면 결코 손해보는 장사는 아닌 것.

사실 정상적인 표정과 우울 삽화의 표정을 구분하는 것은 어마어마한 갭 차이가 있는데, 대략 표정은 우울 삽화 또는 무표정에 우울 삽화의 대미지는 일체 잘 들어가지 않는 희한한 표정으로 나타나는 경우에서 우울증을 호소하는 전혀 기존의 모습과 다른 기상천외한 모습으로 갈 때가 있기 때문 사실 그건 우울 삽화가 맞다. 정확히는 약간 Mixed 상태로 급격하게 말수도 줄어들고 나름대로 예민해지는 상태임과 일은 일대로 잘되는(!) 상태로 저 상태가 딱 우울장애로 오해 받기 쉽다. 통상적인 상황으로 낫지 않고 삽화의 시간이 늘어나거나 주기성을 띄지 않아도 약물 치료만 하면 낫지 않을까?라고 생각할 수 있으나 실상은 그 반대로 주기성을 띄지 않으면 약물을 복용하는 것에 무척이나 애로사항이 꽃 핀다. 계속해서 강박증, 불안함을 유도하면서 난장판이 되고 약은 약대로 늘어나는 경우가 태반이므로 스스로 생활 패턴, 루틴을 칼 같이 지켜나가는 루트를 타지 않으면 곤란해진다.

한마디로 정신건강의학과 약이 자신도 모르고 있던 공존질환 때문에 진단이 어렵기 때문에 투여에 있어서 초기에는 악화될 수 있다. 그러나 대개 서서히 호전되는 루트를 타고 여기서 가장 중요한게 병식 문제이기 때문에 확실하게 호전되는 방향으로 간다.

그러므로 II형에서 경조증이 아닌 확실한 조증 삽화로 뜨는 무척이나 신박한 경우가 반드시 나온다. 즉, 기본적으로 경조증을 지니고 있지만 만성적으로 우울 삽화가 무척이나 우세한 II형의 경우에서 삽화가 irritability mania를 띄는 경우 Mixed 되어 있는 가능성을 배제할 수 없고 저 삽화가 소위 말하는 간혹 행복감만을 느끼는 euphoric mania 형태처럼 보일 보이는 상태와 일치될 확률은 어마어마할 정도로 낮다. 기본적으로 우울 삽화의 비중이 어마어마한 II형에서 말 그대로 너무 행복하고 과도하게 흥분된 딱 흔히 말하는 전형적인 조증에서 보이는 그것만 딱 나타날 확률보다 irritability 형태를 띄고 나올 확률이 훨씬 높다는 것. 대개 ADHD로 진단 받은 케이스 중 공존질환으로 우울장애는 기본 패시브에 양극성장애가 있을 확률이 존재하고 대개 수 개월 ~ 1년 이상 관찰하였고 그게 저용량이던 뭐던 양극성장애용 항정신병제까지 투약했음에도 그 모습 그대로 남아 있다면 단순한 우울장애라고 보기 매우 어려워진다. 즉, ADHD와 양극성장애가 공존되어 있거나 양극성장애가 ADHD로 오진일 확률이 엄청나게 높아진다. 악화시킬 수 있는 약물 또는 조심해야하는 약물도 메틸페니데이트가 된다. 한마디로 장기적으로 봤을 때 ADHD 치료에는 큰 도움이 되는 편에 속하지만 양극성장애의 치료에는 큰 도움이 되지는 못하는 쪽으로 가는 편이다.

악화될 가능성만 우르르 가져오는 술과는 달리 커피, 에너지 드링크는 반반씩 갈리는데 문제없다와 문제있다가 공존하는 편으로 대체적으로 약을 복용하고 있을 경우 어떤 문제가 발생될지 모르기 때문에 마시면 안된다와 마셔도 큰 문제는 없다로 확실하게 갈린다. 단, 마셔도 된다는 것도 항상 마실 수 있는 것이 아니라 투약하기 직전이나 투약 후 얼마 되지 않은 상태 또는 활동을 하기 직전에 1잔 또는 1캔 정도 마시는 것이 가장 좋다는 것. 즉, 활동을 하지 않을 예정인데 쓸데없이 마시게 되면 오히려 역효과를 낼 가능성을 배제할 수 없다는 것이 정론이다. 온갖 난리를 쳐도 기분이 뜨질 않는 노말한 기분 상태가 아닌 이상, 많이 마시면 당연히 수면에 지장을 주게 되고 양극성장애에서 수면에 지장을 준다는 것은 곧 악화 될 수 있음을 의미한다. 뭐든 적당한 선에서 마셔야 효과도 좋다. 사실 메틸페니데이트도 그렇지만 대개 우울 삽화로 빠진 그 시점에서 에너지라고는 눈꼽 만큼도 없고 너무 무기력하기에 그 특유의 반짝반짝하는 효과 때문에 슬쩍 마시면서 시도해보는 편에 속하는데... 결론적으로 잘 되는 않는다.

또한 양극성장애의 (불면증을 가장한) 과민성을 지니는 우울 삽화를 띄는 경우 저 형태가 너무 잡기 힘든 경우가 많다. 이 때부터 약이 늘어나는 어쩔 수 없는 시기다. 기존의 아리피프라졸 1mg로는 양극성장애를 버티는 것에 명백한 한계가 있었을 경우 본격적으로 발프로산(Valproate), 리튬(Lithium), 아리피프라졸(Aripiprazole), 올란자핀(Olanzapine), 쿠에티아핀(Quetiapine) 중 2종류 이상을 만나볼 수 있다. 그런데 약이 늘어나는 것은 결코 좋은 현상이 아니지만 그래도 아픈 것 보다는 훨씬 나은 편이고 한마디로 저 약들 중 일부의 투여에 있어서 의사가 친절하게 설명을 해준다는 것은 1년 정도 약물을 투약 해본 입장에서 그만큼 독하다는 것을 알 수 있기 때문에 투약하는 쪽도 마음을 독하게 먹어야되는 시기다.

그런데 위의 양극성장애용 약물들 중 2종류 이상을 섞었을 경우에서 그 반응이 아예 다르게 나타나는 경우다. 그것도 매우 정상적인 기분 상태로... 사실 약물의 용량이 높을수록 심각성도 올라가지만 마냥 올라가는게 좋은 것은 아닐뿐더라 더군다나 그 환자가 과민성을 띄고 있고 고용량을 쓸 수 없다면 이 부분에서 역으로 해석해서 위의 약물이 우울장애 또는 수면 문제로도 쓸 수 있다로만 해석하기 매우 곤란해진다. 즉, 활성기 또는 활성기를 막기 위해 양극성장애용 약물을 단독으로 쓴다면 용량이 최소 2배에서 ~ 10배 또는 그 이상 수준까지 어마어마할 정도로 늘어난다.

그런데 대개 언어능력과 기질/성격상 매우 좋지 않은 경우가 주어를 홀라당 다 빼먹는 경우다. 좀 치명적인 문제인데, 특히 내담시에 자신을 표현하는 것이 어렵기 때문에 기본적으로 대화를 어색하다고 생각하는 딱 저런 타입에서 대개 우울증, 불면증이 심하다 정도로만 표현할 수 밖에 없다. 즉, 피질환자의 입장에서 표현하고 싶은 것은 많지만 계속해서 발달과정 중 반향어를 시작으로 언어가 계속 문제를 유발시키고 있기 때문에 스스로를 표현하기 어렵고 배우지 못한 표정 역시 걸린다고 봐야한다. 그러므로 꽤 오래동안 관찰한 의사 입장에선 구태여 따지면 양극성장애냐 조현병 스펙트럼 장애냐 하는 골머리 아프게 만드는 문제가 반드시 튀어나온다.

상황이 이렇지만 기분 삽화 한정으로 (메틸페니데이트 또는 SSRI를 먹고 조증 삽화로 뜬 경우라면) 대개 매우 높은 확률로 범인은 양극성장애, 공식적으로 병식이 있기 때문에 무척이나 아프고 고생하지만 양극성장애는 사실상 자신과의 싸움임과 동시에 그 삽화의 대미지가 끔찍하기 때문에 어떻게든 스스로 대응할 수 있는 방법을 마련해 나간다. 사실상 양극성장애로 확실하게 진단되고 병식있음으로 매우 뚜렷하게 결판이 난다. 그것도 얄짤없이 irritability 형태를 띄는 양극성장애로 확진 받는다. II형에서 전형적인 I형에서의 euphoric mania의 형태를 보일 확률은 무척이나 낮다. 즉, irritability mania의 형태일 때 무리한 사고를 치는 쪽으로 가는 경우가 많다보니 우울장애 또는 불면증과의 오진이 잦은 쪽으로 결론이 난다.

11.3.4. 약물치료의 어려움

조현병의 통원치료 노하우와 동일하게 본격적으로 양극성장애던 조현병 스펙트럼 장애건 약의 용량이 소위 말하는 항정신병제 기준으로 우울장애에도 사용할 수 있는 수준을 넘어서면 단약의 유혹을 엄청나게 받는다. 단, 이게 기분 삽화에 의한 단약 유혹이라기 보다 신체기능 저하가 되면서 단약의 유혹을 받는 경우가 엄청나게 많다.

무척이나 졸리고 무기력하기 때문에 메틸페니데이트라도 쓰고 싶을 정도인데, 공식적으로 쓰면 권유하거나 사용하면 안되는 약물로 바뀔 확률이 높기 때문에 아토목세틴이라도 물어보는 편으로 대개 여기서 별로 삽화에 부작용이 없다면 복용 가능한 쪽으로 간다.

11.3.5. 조현성 성격장애/조현형 성격장애

확실하게 양극성장애를 진단 받은 경우 조현계 성격은 배제된다. 주의할 점이 조현계 성격만 배제될 뿐이며, 조현정동장애가 남아 있으므로 양극성장애가 있다고 조현병이 배제될 수는 없다.

대개 양극성장애의 삽화 중 특히 주요우울삽화 또는 혼재성 삽화 구간이 조현계 성격과 매우 흡사하기 때문에 상호 오진이 잦은 편. 그러나 과거력이 무척이나 중요한 질환이기 때문에 주의할 점이 있는데 20대 이전 과거력상으로 따졌을 경우 조현성 성격장애/조현형 성격장애를 오리지널로 가지고 있을 확률은 그렇게 높지 않다. 한마디로 반향어와 상동증적 행동 등을 따졌을 경우에서 다른 질환이 밑바탕으로 깔려있고 그 질환으로 조현계 성격을 띄고 있을 확률이 더 높다는 것.

11.4. 알코올 의존증으로 인한 경계선 성격장애/조현성 성격장애와 유사한 경우

가장 큰 문제점이 ADHD 또는 자폐 스펙트럼 장애에서 보이는 감각 과부하와 양극성장애의 주요우울삽화 및 혼재성 삽화 그리고 경계선 성격장애에서 보이는 불안정한 정동으로 인한 과도한 대미지는 절대로 각개로 발동되지 않는다는 것이다. 한마디로 이 때는 이 대미지가 뜨고 저 때는 다른 대미지가 뜨고 그런 일은 일체 없다. 좀 심각한 상태인데, 대개 정신이 붕괴될 정도로 심각하게 대미지가 들어오는 경우가 대부분, 저건 절대로 세상 사람들 전부 저정도의 대미지는 가지고 사는게 아니라 심각하게 아픈게 맞다. 확실하게 치료 이전에 병식없었음으로 결론이 나버리게 되는 것이다.

경계선 성격장애와 양극성장애는 같이 동반될 수 있기 때문에 (정확히는 성격/기질/삽화라는 변수에 의해) 이 경우 양극성장애용에 해당하는 정확한 약물치료와 더불어 심리상담이 필수적이다. 둘다 같이 치료가 이루어지지 않으면 어느 한쪽이 반추사고 또는 불안정한 정동 등 무수한 문제를 유발시키기 때문.

알코올 의존증은 배제된다. 그러나 ADHD와 Cluster B군 중에서도 경계선 성격장애 만큼은 성인기 이전에 문제가 없었다고 이야기 할 수 없다. 그러므로 성인기 이전의 부정적인 피드백으로 발달 특성상 잘못된 인격 형성 및 성인기 이후에 여러가지 합병증이 동반될 수 있는데 그 중에서도 물질남용으로 인한 즉, 알코올 의존증과 겹쳐져서 주요우울삽화 또는 양극성장애의 혼재성 삽화가 경계선 성격장애 또는 기질적인 측면에서 HHL (경계선 기질)이 Cluster A군의 조현성 성격장애 또는 성격장애 Cluster가 몽땅 다 섞여서 난잡하게 띄고 있던 경우다. 본인만 모르는 ADHD에서 보이는 독특한 Cluster C군의 강박성 성격장애까지 띄고 있었을 경우 ADHD를 치료하기 시작하면서 결코 나쁜 의도는 아니지만 기질/성격의 기괴한 취약함과 합쳐져서 메틸페니데이트/항우울제 단독 복용시 기분 장애의 형태를 띄는 건 무조껀 경조증 또는 혼재성 삽화의 양극성장애 II형의 형태를 띄고 있었던 경우 밖에 남지 않는다.

이 중 기질 HHL에 성격 미발달로 인해 LLL/LLM 타입을 띄고 있었던 경우에서 기질/성격 문제가 겹쳐있다면 사실상 공식적으로 내면아이를 만나볼 수 있다. 그러므로 심리상담이 육아 수준으로 매우 힘들게 나타날 수 있다. 사실 Borderline 특성상 성격장애를 하나만 가지고 있다면 그것만 풀면 간단한 문제이지만 그 내담자가 연령대가 높고 이미 다양하게 걸쳐놓은 성격장애는 심리상담을 어렵게 만들기 때문에 무척이나 까다로운 케이스로 변모한다.

양극성장애에 알코올 의존증까지 겹쳐 있는 경우 매우 높은 확률로 의사 및 심리상담사를 희망고문하는 형태로 나타날 수 있다. 환자 자체도 그 술이 문제라는 위험성 및 인지도식이 난장판인 경우가 많으므로 그 중요한 삽화라는 척도 조차 주기성이라고는 눈꼽만치도 없이 기괴하게 나타나는 경우 또한 많고 한마디로 인지도식 난장판에 상태까지 난장판인 상태에서 어떻게 ADHD를 알았는지 ADHD 진단을 받지만 사실 ADHD 이외의 문제점이 어마어마하게 많으므로 ADHD 약물인 메틸페니데이트는 후순위로 밀릴 가능성이 크다. 또한 자신의 기능 저하를 인지하는 것이 매우 어렵다.

상태가 안좋으면 사고도 이분법으로 희한하게 나타나고 이상한 곳에 쓸떼없는 고집을 피우기 시작하는데 이를 인지하는 것은 한참 뒤가 된다.

약이 효과가 좋으면 좋은 의사
약이 효과가 없거나 악화되면 나쁜 의사, 우울증도 아닌데 SSRI을 처방해주거나 ADHD인데 메틸페니데이트는 처방 안해주고 이상한 약만 처방해주는 경우에서 또 다시 나쁜 의사
심리상담시에도 어김없이 드러난다. 공감을 잘 해주면 좋은 심리상담사, 그게 아니면 별로 좋지 않은 심리상담사로 이분법으로 갈라버리는 살벌한 행동이 나타날 수 있으며 대체적으로 심리상담 초반에는 드러나지 않는 경우가 많은데 본격적으로 심리상담이 어느정도 진행되는 그 시점에서 확실하게 경계선 성격장애가 드러나는 경우

사실 약이 효과가 없다기 보다 다른 문제가 껴있는 경우가 많기 때문에 이미 반추 사고가 유발된 그 시점에서 다른 사고가 비집고 들어올 틈이 없으므로 의사와 질환자 그리고 심리상담사 모두 아스트랄한 상태에 빠져버린다. 사실 SSRI를 처방 받았았고 우울장애보다 확실하게 악화된 경우 단순한 우울장애가 아닐 가능성이 더 크다. 그러므로 대개 그게 정신적으로 아픈건지도 모르고 남들도 다 이렇게 고통을 겪는 줄 알다가 그 대미지의 한계가 찾아오는 그 시점에서 방문하는 곳이 바로 정신건강의학과 또는 풀배터리 및 심리상담으로 늦어도 너무 늦게 방문한다는 것.

정신건강의학과 의사 및 심리상담사가 무척이나 어려워하는 성격에 속한다. ADHD 치료 중 숨어있던 경계선 성격장애가 드러나거나, 양극성장애의 삽화의 경과 중 반추 사고가 경계선 성격장애를 유발시키거나, 또는 그 외의 알코올 의존증을 포함한 다양한 요인 등으로 온갖 장애와 기상천외하게 겹쳐있거나 상태라도 좋을 때 가면 좋겠지만 대부분 그렇지 못하고 기괴한 상태로 그것도 상태가 나쁠때만 골라서 병원이나 심리상담을 받으러 가기 때문에 심리상담이 아예 먹히지 않는 경우도 많고 독특한 흑백논리, 반추사고 등 온갖거리가 다 겹쳐있기 때문에 경계선 성격장애와 ADHD, 그리고 상술한 양극성장애는 서로 대단히 높은 확률로 오진되는 정신과의 3대장쯤 된다. 경계선 성격장애의 충동적이고 파괴적 행동과 과잉행동 및 집중력의 어려움이 겹치는 ADHD와 구분하기 어렵고, 양극성장애의 우울 삽화 및 겹쳐진 혼재성 삽화와 구분이 명확하게 되지 않기 때문. 그러나 이 경우에는 입원 후 모니터링이나 외래로 오래 관찰하다 보면 결국 삽화로 구분이 가능하다.

자의적으로 행한 MBTI는 배제된다. 왜냐하면 이러한 자의적인 MBTI는 내담자의 상태에 따라 스스로 MBTI 안에 자신을 가둬두는 행위의 위험성을 내포할 뿐더러 결과지 내에서 ADHD, 경계선 성격장애, 양극성장애 등 각종 성격장애 또는 정신질환을 구분 할 수 없기 때문이다. 또한 피질환자의 상태를 정확하게 확인 할 수 있는 도구가 아니다. 그러므로 반드시 종합심리검사를 토대로 자신의 상태를 인지하여야 한다. 단, MMPI와 TCI 쪽이 더욱 스스로를 알아가는 것에 있어서 확실하게 도움되는 편에 속한다

30대

위와 같이 극단적으로 띄는 HHL의 경우에서 문제가 심각해진다. 한마디로 DSM에서 말하는 경계선 성격장애의 증상은 다가지고 있을 가능성이 매우 높고 실제로 심리상담시에 수동-공격성과 회피성을 아슬아슬하게 줄타기하면서 숨은 경계선 성격장애가 드러나는 등 무척이나 난감한 케이스로 돌변한다.

즉, 기질적인 측면에서 HHH, 또는 HHL 그 이외에 LHL 등 유형으로 뜨는 경우 및 성격적인 측면에서 LLM을 띄고 있었을 경우 무척이나 난감한 상황이 벌어진다. TCI에서 말하는 기질의 HHL은 경계선(Borderline)의 범주에 포함되는데 하필 이 기질은 높거나 낮은 자극추구, 위험회피, 낮은 사회적 민감도 등 딱 경계선의 범주내로 띄는 형태로 발현될 뿐더러 기본적으로 수동-회피형[59] 방식으로 놀고 있었기 때문에 얼핏 보면 타인과의 관계상 문제가 없어 보일 수 있는 유형이기 때문이다. 그러나 지능/기질/성격상 독특하게 신경증과 정신증을 오가는 등 취약점이 많기 때문에 늘 상담시에 스스로 상담을 주도할 언어 능력과 체력이 낮기 때문에 공감대 또한 나름대로 정상적으로 보이지만 (다앙한 문제상 하나로 정의할 수 없을 만큼 꼬여있기 때문에) 대체적으로 그래프에서 나타나듯 쉽게 안할려고하는 등 극단적이다. 단, HHL 기질 및 LLM 성격을 띄고 있을 경우 엄밀히 말하면 성격장애의 Cluster A, B, C 모두 겹쳐 있다고 보는게 합리적이다. 때로는 아주 냉랭한 정동, 스스로 자폐하는 독특한 사고, 제한된 관심사 등이 존재할 수 있는데 주의 할 점은 오랜 기간 동안 치료 한번 못받은 ADHD와 양극성장애 그리고 알코올 의존증이다. 저렇게 희한하게 돌아가는 경우 정말 메틸페니데이트나 기분안정제(mood stabilizer) 또는 항정신병제 등 약물치료 조차 한번도 받아본 적이 없을 경우 이게 도대체 어디서 시작한 장애인지 아무도 모를 정도로 기상천외하게 겹쳐있기 때문이다.

사실 Borderline Trait 또는 Borderline Personality Disorder의 차이는 DSM과 용어 정도의 차이가 있지만 저정도로 극단적으로 띄고 있다면 DSM에서 말하는 경계선 성격장애(BPD)의 형태를 띄고 있을 가능성이 어마어마하게 높아진다.

파일:MMPI2-결과.jpg

파일:MMPI2-결과2.jpg

30대

사실 경계선 성격장애 +@ 때문인가?는 논란이 있을지 언정 MMPI 및 TCI에서 거짓말은 일체 않는다. 또한 자신을 너무 과장/과소하지도 않는다. 부풀리는 경우도 없고, 늘 자신의 경험과 사고를 포함 그 결과에 의해 작성하는 루트를 타는 것. TCI와 MMPI-2의 결과상 자신의 증상을 과대하게 표현하지 않고 있는 그대로 무척이나 솔직하게 대답하는 편에 속하고 확실하게 성격 개발이 잘 되지 않은 편에 속한다. 사실 이쯤 오면 성격이 왜 LLM(미성숙한)을 띄고 있었는지 확실한 해답이 나오는 편임과 동시에 심리상담을 10회 ~ 20회 분량으로 잡아도 TCI와 MMPI-2의 결과의 특성상 TRT 수치가 높을 경우 그 심리상담을 다 채우고 나올 확률은 매우 낮아진다. 또한 강박 코드가 유의미함을 띄고 있을 경우 심리상 매우 좋지 않기 때문에 심리상담사 입장에선 더욱 괴로운 형태로 나타나는데, PTSD까지 겹쳐 있을 경우 그걸 벗겨내고자 심리상삼사는 필사적인 노력을 해야하고 이미 내담자는 독특한 아동학대, 가정환경상 아동학대 등으로 난감하게 꼬여있는 경우가 대부분이라 그 독특한 반추사고 및 강박증으로 심리상담이 제대로 진행되지 않을 가능성이 크고 얼핏 보면 공감 능력은 정상인 것 같은데 막상 상담을 진행해보면 초기에는 내담자가 공감능력이 있는 것 같아 보이지만 상담이 진행될수록 독특한 공격성 및 이분법으로 심리상담사가 당황하는 경우가 어마어마하게 많으며 특히 언어이해 부분이 낮은 경계선 지능까지 갖추고 있을 경우 그 독특한 고집과 왕창 겹쳐져서 심리상담 자체가 난장판이 될 가능성을 배제할 수 없다. 즉, 기질적인 측면에서 둘다 어렵긴 마찬가지지만 HHH 유형보다 HHL 유형이 심리상담사를 고생하게 만드는 그런 형태로 존재할 가능성이 더욱 높다.

파일:MMPI 하위.jpg

30대

여기서 우울 코드인 D 코드가 유의미함을 갖지 못할 경우 반드시 재구성 임상 척도에서 RCd, RC2와 RC7 수치를 봐야한다. 너무 당연하게 저 수치가 상승되어 있는, 거짓말 하나 하지 않았을 경우에서 정직하게 드러나는 편이고 또한 성격병리의 5요인 척도 중 NEGR와 INTR 또한 무척이나 중요한데 유의미함을 갖는 상태일 때 심각성이 더해진다. 여기에 OBS 수치까지 높으면 더욱 난해해진다.

바로 이 때 너무 만성으로 D 코드와 Ma 코드가 유의미함을 갖지 못한 상태에서 메틸페니데이트 또는 SSRI만 단독으로 복용 시 강박증을 포함한 양극성장애의 주요우울삽화가 드러나는 경우다. 이 경우 더 이상 단독 복용은 할 수 없고 반드시 항정신병제가 포함되는 구간으로 D 코드 이외의 다른 수치 상승이 없는지 반드시 봐야한다.

주의할 점은 TCI와 MMPI를 같이 받은 경우 중에 일부러 좋게 포장하는 경우인데, 이 경우 내담자가 거짓말로 자신의 상태를 과장할 가능성을 배제할 수 없고 대체적으로 그 과장은 대체적으로 전부 들통나는 경우가 어마어마하게 많다. 그러므로 TCI와 MMPI를 거짓말로 응답할 경우 그것이 들통날 가능성은 100%에 수렴한다. TCI와 MMPI는 결코 호락호락한 검사가 아니기 때문에 정직하게 응하는 것이 최선이다. 단, 변수는 피검사자가 자신의 상태를 전혀 인지하지 못하하는 경우에서 소위 말하는 좋게 포장을 하는 경우다. 사실 이 경우 TCT-MMPI의 신뢰성은 극도로 떨어진다. 그러므로 풀배터리 검사상 정직하게 응하지 못하면 그 신뢰성이 바닥을 치는 것은 너무 당연한 것.

조금 더 서술하면 TCT-MMPI-2 기질/성격에서 지나치게 극단적인 HHL/LLM 유형은 경계선 성격장애일 가능 또한 배제할 수 없다. 의외로 실수하는 부분인 점은 수동-회피형이라고 해서 심리상담시 공감대적인 형태만 잘 유지한다고 치료가 될 수 없었기 때문에 (기질/성격적인 측면을 종합했을 때) 이는 풀배터상 언어이애 부분이 떨어져 있다면 의외로 내담자는 그 언어이해 능력과 더불어 공감대는 정상적인듯 하면서도 조금만 자신과 공감대를 형성하지 못하면 경계선 성격장애의 형태를 보이는 경우 또한 많다. 여기서 가장 주의할 점이 7/8 코드가 같이 유의미함을 띌 경우 100% 양극성장애 중에서도 II형, 조현성 성격장애 또는 자폐 스펙트럼 장애와 삼지선다에 걸린다는 것이다. 이 경우 독특한 기질/성격 그리고 MMPI의 결과상 무조껀 약물치료가 반강제된다. 즉, 심리치료보다 약물치료가 더욱 우세한 쪽으로 치료 방향을 잡아야한다.

우선 풀배터리를 받았을 경우 피검사자는 늘 검사에 적극적으로 응해야 하며, 또한 지능검사에만 포커스를 맞추는 것이 아닌 풀배터리 결과지의 모든 부분을 봐야 한다는 것에 이견이 없다. 상상외로 경계선 성격장애가 아닌데, ADHD 또는 양극성장애의 좋지 않은 삽화가 잔류함에 따라 극단적인 HHL이 아닌 극단적인 값이 아닌 값이 뜨는 경우 또한 존재할 수 있기 때문에 기질이 HHL이라고 반드시 경계선 성격장애라고만 볼 수 없다는 것이다. 이 경우 지능검사 또한 당연히 고려해야 한다. 그러나 역시 변수는 양극성장애의 삽화로 치명적인 문제점으로 다가올 수 밖에 없다. 그러므로 현대 의학의 약물과 심리상담으로 진행되는데, 이 때, 약물투여로 인해 삽화가 뒤집어 지는 경우 가장 대표적인 예시로 SSRI 복용 후 조증 삽화로 뜨거나, 주요우울삽화 또는 혼재성 삽화일 때 경계선 성격장애 처럼 보이는 상태는 경계선 성격장애로만 볼 수 없다. 단, 이 경우 심리 상담과 항정신병제 등이 꽤 오랫동안 (정확히는 약물치료 쪽이 조금 더 우세하며, 심리 치료는 부가적으로 확실하게 도움이 된다.) 병합된 이후 자신을 알아가는 단계 중 과거력상 특히 발달 과정 중에 방어기제로 분리 행위를 해두었을 경우 경계선 성격장애 또한 매우 높은 확률로 포함될 수 있다. 그러므로 오랜 약물 치료와 심리 치료 등으로 자기자신을 인지하는 시점에서 분리해 둔 행위는 깨지게 되며, 경계선 성격장애 역시 인지할 수 있다. 스스로 미성숙한 방어기제로 회피하였음을 인지하게 된 이후에 드러나 보이는 증상은 ADHD 또는 양극성장애가 도드라지게 나타나게 되며, 그러므로 삽화의 상태에 따라 수면장애 등을 유발시키는 장애는 자연스럽게 양극성장애만 남거나 발달 초기에 과도한 공격성, 언어 및 사회성과 관련된 질환은 아래의 증상 2개 중에 존재하고 그 중에서도 퇴행이 아닌 ADHD 옆에서 병식을 인지하지 못하게 방해질을 하면서도 동등한 성장을 이루었던 기상천외한 상태로 남아 있는 장애는 하나만 남게 된다. 여기까지만 종합심리검사 및 약물 복용으로 확실하게 알 수 있는 정보의 척도가 된다. (상황이 난장판이라 더 이상 진단명 자체는 유의미하지 않다는 것을 의미한다.)

즉, 쌓아둔 방어기제는 꽤 오랫동안 유효성을 가지고 있기 때문에 이를 단기적으로 깨는 것은 절대로 불가능하고 반드시 심리 상담이 동반되어야한다. 심리 상담이 동반되어도 다른 장애 요소가 이를 방해를 하기 때문에 심리 상담을 그만 둬버리는 경우 및 결과지의 의미를 깨닫기 전까지는 병식을 인지하고 탈출하는 것은 불가능하다.

원인 중 일부로 불우한 가정환경, 아동기 시절 과도한 정서적, 직접적인 스트레스, 아동 학대가 자행되었을 경우 발병 가능성이 매우 높다고 볼 수 있으며, 다양한 원인이 존재한다. 그러므로 주요한 인격이 생성되는 그 시기에 방어기제로 분리 행위를 해둔 경우 경계선 성격장애를 가지고 있을 확률이 무척이나 높아질 수 밖에 없다. 수동-회피형이라고 수동-공격형의 모습을 보이지 않는 것이 아닌, 정말 수동-회피형이 상담이 진행됨에 따라 독특한 공격형스러운 모습을 보일 가능성 또한 배제하기 어렵다.

그러므로 아래의 예시는 탈출 이전의 사고로 보는 것이 좋다. 대체적으로 중간은 존재하지 않는다. 잘해주던 사람도 삐끗하면 저 사람도 나쁜 사람이었다고 평가절하하며, 상대방과 스스로를 상처 입힌다. 이 와중에 그 사람이 잘해주었을 경우 또 다시 그 사람은 좋은 사람이 되는 것. 이 때, 양극성장애의 삽화는 삽화대로 따로 놀고 있고 고통을 다양하게 참아내야하므로 자해 등의 위험이 큰 폭으로 증가하며, 경계선 성격장애를 가진 사람한테 직접적으로 실망했다는 말은 치명적으로 다가오는 셈이다. Cluster B 중에서도 선천적이고 후천적인 요소가 결합된 성격장애라고 보면 딱 들어맞는 셈이다.

알코올 의존증을 포함 경계선 성격장애의 일부에서 벗어나면 더 이상 흑백논리 등 일부 경계선 성격장애에서 보이는 사고는 하기 어려워진다. 사실 완치라기 보다 완화 또는 관리라는 표현이 더 어울리는데 결국 이 성격장애 또한 재발할 가능성을 충분히 열어두고 있기 때문에 엄밀히 말하자면 완치라는 개념으로 두기는 어렵다.

여기서 독특한 PTSD, 반추 사고가 겹쳐서 1차적으로 강박성 성격장애로 띄다가 양극성장애의 활성기 시기에 뒤집어 지는 경우다. 대개 HHL/LLM 타입이 자신을 몰라도 너무 몰랐고 이미 그 대미지가 더 이상 감당할 수 있는 수준이 아닐 때 의존성 성격장애의 형태를 띄고 나타날 경우 엄밀히 말하자면 자신의 환경/심리상담 양쪽 모두를 만족하지 않으면 풀기 어렵고 곤란하다. 계속해서 어느 한쪽은 반추 사고를 유발하고 있는 그 시점에서 의존성은 더욱 증가하기 때문에 바로 이 때, 메틸페니데이트 또는 SSRI가 반추 사고를 포함한 경조증 또는 혼재성 삽화로 뒤집어 놓았을 경우 내담자가 종결 요청을 할 경우 심리상담이 종결된다. 사실 어쩔 수 없는 일이긴 하다.

11.4.1. 알코올 의존증

알코올 의존증으로 경계선 성격장애 증상을 띄고 있었을 경우 알코올 의존증을 약물치료로 끊고 심리치료 등을 포함하여 치료하기 시작하면 확실하게 호전된다. 그러므로 조금 더 나아가서 인지능력이 정상 수준까지 호전될 경우 더 이상 경계선 성격장애는 발현되기 어렵다. 조금 더 자세히 서술하면 방어기제 중 분리되어 있던 인격이 증상이 호전되면서 하나의 인격으로 합쳐진다고 보는 것이 조금 자연스럽다. 주의할 점이 있는데 정말 오랫동안 방어기제 분리로 도피행각을 벌인 경우에서 한번에 그렇게 확 돌아오는게 아닌, 매우 천천히 돌아오고 인지할 수 있기 때문에 그 사이에 술을 퍼다마시면 게임 오버다. 사실 여기서 부터는 경계선 성격장애냐 양극성장애냐의 싸움이었기 때문에 양극성장애가 있었을 경우 그 무척이나 정상적인 노말한 상태일 때는 당연히 조현계 성격은 배제되며 노말 상태일때는 절대로 조현계 성격이 나올래야 나올 수가 없다. 즉, 양극성장애의 삽화의 기간 중에 조현계 성격이 나온 경우에서 삽화가 종결된 이후에도 조현계 성격이 기본적인 특성으로 남아있다면 이미 다른 질환으로 인해 특성으로 남은 상태이기 때문에 무척이나 어색한 조현정동장애이거나 양극성장애+자폐 스펙트럼 장애+망상과 환각이 있는 조현병이냐로 확실하게 갈리는 편임과 동시에 진단이 무시무시할 정도로 어렵게 바뀐다.

조현정동장애인지 양극성장애+자폐 스펙트럼 장애인지는 결론적으로 모든 전문가를 만나지 않는 이상 애매하게 남긴 한다. 그러나 양극성장애 또는 조현병의 진단명이 내려질 경우 또는 양극성장애, 조현병을 앓고 있는 피질환자가 가장 먼저 해야되는, 가장 우선적인 선결과제는 알코올 의존증, 양극성장애 또는 조현병이다. 즉, 합병증이 발생될수록 그 피질환자가 병식을 가질 확률이 무척이나 낮아지고 어마어마하게 악화될 수 있으므로 반드시 조기개입 및 약물치료와 유지치료를 해야 하는 것이다.

일정 정도 나이가 지난 이후의 기질은 불변인 법, HHL 유형이 흑화해서 HHH 유형을 띈다거나 그런 경우도 없다. 한마디로 자극추구 자기 갈길 가면서 잘 놀고 있을 확률이 높은 쪽으로 간다. 한마디로 증상을 전부 다 인지하고 더 나아가 완화되는 쪽으로 가는 루트를 타는 것이 가장 이상적인 형태이다.

11.5. 조현병 스펙트럼 장애의 전구기 & 활성기 증상

조현정동장애(Schizoaffective disorder)도 존재하므로 자세한 내용은 조현병 문서를 참조. 이러한 증상을 기반으로 하는 성격장애는 조현성 성격장애, 조현형 성격장애 문서를 참조. 알코올 의존증도 같이 참조. ADHD와 조현병 스펙트럼 장애만 같이 가지고 있는 것은 다른 의미로 매우 어려운데 이를 구태여 따지면 극심한 스트레스 및 다양한 이유로 ADHD에서 조현병 증상으로 진행되었거나 유전자의 변이 또는 유전적인 측면에서 선천적으로 ADHD와 양극성장애가 유전되었고 양극성장애가 발병된 이후에 합병증으로 조현병 스펙트럼 장애가 발병한 경우거나 ADHD와 자폐 스펙트럼 장애가 유전 된 이후에 양극성장애 및 조현병 스펙트럼 장애가 발병한 경우 또는 발달 초기부터 조현병 스펙트럼 장애를 유전 받은 경우만 남게 되며, 현세대 인류가 대처할 패가 전혀 없음을 시사한다. 아래의 증상은 ADHD로서의 증상이 아닌 확실한 조현병 스펙트럼 장애 및 자폐 스펙트럼 장애의 진행 중 발생한 조현병 스펙트럼 장애가 된다. 이를 지능지수가 아닌 지능에 대입할 경우 얼마나 인지능력을 상실했는지 알 수 있는 대목으로 지능지수 자체와 조현병의 발병 자체는 지능과는 큰 상관이 없다고 볼 수 있겠다. 오히려 다른 질환으로 인해 지능이 낮아졌을 가능성이 더욱 높다고 보는 것이 합리적이다. 이 중에서 특히 Sc 코드가 유의미함을 가지고 있는 상태임과 동시 D 코드와 Ma 코드가 같이 희한하게 붙어 있을 경우 매우 난감한 상황으로 빠져버린다.

사실 이쯤 되면 조현병은 무척이나 어려운 증상으로 남는다. 특히 경조증 또는 조증 삽화가 아닌, 주요우울삽화일때 문제점이 발생되는 경우다. 눈맞춤이 아예 되지 않으며, 무감동 증상, 단조로운 정동 등 일부 증상은 다 나타난다. 한마디로 말이 심각하게 어눌해질 수 있다. 이와 반대되는 현상이 경조증 삽화로 이 때는 마스킹의 시기로 시끌시끌 해진다.

CAT 검사 또는 풀배터리 안에 포함되어있는 지능검사의 처리속도에는 3가지 정도 가능성이 존재하는데 다음과 같다.

자폐 스펙트럼 장애의 경과 중 관용어와 언어에 있어서 문제가 발생된 경우

누군가 지나치게 급함을 보고 지적을 한 후 처리속도를 낮춰버린 경우

그러므로 언어이해가 확실하게 문제시 되었다고 볼 수 있는 색채를 띄는 경우가 된다.

우울장애, 양극성장애, 불안장애, 강박증 등으로 저하, 경계 또는 처리속도가 낮아진 경우 (집중력 저하를 포함한다.)
단기 정신병적 장애 또는 조현정동장애, 조현병 스펙트럼 장애가 발병하여 음성 증상으로 신체 기능이 급격하게 저하된 경우

저런식으로 이미 합병증으로 진행 될 경우 사용할 수 있는 약물 또는 조합은 더러울 정도로 제한된다. ADHD의 약물인 메틸페니데이트를 단독으로 처방하면 조현병/자폐 스펙트럼 장애의 증상이 나타나거나 수면장애를 가장한 양극성장애의 조증 삽화로 떠버리는 경우, 그렇다고 ADHD의 기본 패시브인 우울장애 및 강박증을 잡고자 저농도 또는 고농도의 SSRI만 처방될 경우 또 다시 조증 삽화로 떠서 수면장애 등이 유발되는 등 이 쯤 되면 의사가 약을 처방해준다고 해서 그 약을 먹고 완치될거라는 생각은 하지 않는 것이 좋다.

수년, 수십년[60] 동안 유사한 전구기 증상을 왔다갔다 하다가 성인기 이후에 확실하게 발병한다. 확실한 발병 시기는 차이가 있지만 결국 공존질환 문제가 남아있고 사회적 통념상 늘 자신의 컨디션을 베스트로 유지하는 것은 불가능하므로 결국 언젠가 발병한다는 것에는 이견이 없다. 수십년 동안 전구기 증상을 왔다갔다 하면서 증상이 보였고 이미 지나치게 만성이 되어있었을 경우라면 병식 마저도 없다는 이야기다. 그러므로 기능과 기억의 전부를 되찾아옴으로서 아동기와 청소년기에 감각이 지나치게 예민하고 그 감각이 문제시되었던, 스스로가 생각해도 신체적인 문제가 없었음에도 이상하게 몸이 아프거나 유사하게 발생되었던 바로 그 문제점 또한 확실하게 짚어낼 수 있다. 단, 항정신병제가 동반되어도 초기에는 자신의 기능저하를 인지하기 어렵다. 자신의 그 뇌에서 문제가 발생되었고 그 문제로 인해 발달 초기에 사회성이 결핍되었건 있었건 간에 결코 조현병과 자폐 스펙트럼 장애 만큼은 쉽사리 인지하지 못한다. 둘다 인지하기 더러울 만큼 어렵지만 그 기괴함이 덧붙여져서 더욱 인지하기 어려운 쪽은 조현병 쪽이 조금 더 어려우며, 정확히는 내가 그런 이상한 병에 걸릴리 없다고 회피를 해버린다. 사실 조현병에서 보이는 언어를 통한 망상은 기괴하므로 그 기괴함을 정상인 또는 선천적으로 언어장애가 있었을 경우 경험과 사고상 기괴하게 보이는 것이 사실이다. 그러므로 이미 환경적으로나 다른 질환으로나 도파민 체계가 많이 망가져있던 경우로 한정한다. 증상은 반드시 메틸페니데이트 복용 초기에 드러나 있다. 이 때, 대체적으로 매우 좋지 않은 시기에 정신건강의학과를 방문하며 CAT도 받고 ADHD 진단도 받고 새 삶을 살 수 있을 수 있다는 소위 말하는 고양감 등으로 이미 도파민이 과도하게 증가되어 있는 상태에서 메틸페니데이트 복용 중 특히 도파민 과다로 잘못된 감각으로 환각이 동반되었고 증상이 악화되었다면 처음 방문한 정신과의 의사가 조현병에 대해 몰랐을 경우에서 100% 오진이다. ADHD 자체가 도파민이 부족한 질환임과 동시에 약물은 하기 싫은 일, 환경을 변화시켜주지는 못한다. 이 때, 분명히 콘서타를 기준으로 동일한 약물을 쓰고 있으면서도 기분 삽화 또는 선천적으로 예민한 감각이 더욱 예민해진 경우에서 초기 감각이 어느 순간부터 대미지를 주는 환각으로 돌변하는 장애는 극히 드물다. 특히 양극성장애의 병의 경과 도중 소위 말하는 전구기의 진단 및 발병을 놓친 이후에 지속적으로 혼재성 삽화 증상과 감각 과부하 상태가 겹쳐진 상태에서 발병할 경우 전구기가 아예 없었던 것이 아닌, 본격적인 전구기 ~ 활성기에 돌입하는 그 시간상 개인차가 있으나 본격적으로 조현병의 조짐이 보였던 전구기에서 진짜 활성기로의 돌입 속도는 1년이 채 되지 않는다. 늦게 발병할수록 예후는 좋지만 만약 골든타임을 놓칠 경우 활성기까지 도달되는 시간은 어마어마하게 빠르다. 수개월 내로 진입한다. 이후에도 지속적으로 조현병 관련으로 약물치료 조차 받아본 적이 없다면 전구기에서 활성기로 돌입하는 주기는 전구기와 활성기가 동시에 이루어진다고 봐도 좋을 정도로 더욱 살벌하게 바뀐다. 바로 이 때, 조현병의 활성기 증상은 절대로 자의적으로 막을 수 없다. 활성기 증상이 풀리는 조건은 자폐 스펙트럼 장애의 다소 어색하거나 딱딱한 표정[61]과 양극성장애의 노말한 삽화 또는 경조증 삽화 바로 두개로만 풀리게 되는데 저 두개는 자의로 돌입하는 것이 절대로 불가능하다. 그러므로 반드시 약물치료가 병합되어야 하는 것이다.

주변에서 단번에 눈치챌 수 있다. 장애의 활성기 중 지나치게 편집적인 사고, 감정적으로나 감각적으로나 비상식적인 대미지를 초래하므로 매우 예민해질 뿐더러, 처리에 있어서 지나치게 급하거나 느리거나 감정적으로 대했다면 바로 이 조현병의 활성기 증상으로 인한 상태라고 볼 수 있다. 환경적인 만족도 등에 따라 도파민이 상승되는 경우 통상적으로 도파민 과부족의 ADHD와는 달리 과도하게 들뜨게 되는데 바로 이 때, 모든 병식을 지워버린다.[62] 즉, 약물치료 한번 없이 병식이 지워지는 기상천외하면서 비상식적인 사태가 벌어지게 된다. 그러나 이는 일시적으로 약물치료 없이 양극성장애/조현병을 관리하는 것은 불가능하므로 곧 모든 문제가 터져나오게 된다. 바로 이 때, 경계선 성격장애 또한 같이 발동된다. 소위 말하는 사회성 따위는 눈꼽만큼도 없는 밖과 그나마 사회성이 있어보이는 상태를 경계선으로 갈라버리는 무시무시한 행동을 한다. DSM에서 말하는 경계선과 심리학에서 말하는 경계선의 의미가 해석에 따라 다르더라도 풀배터리를 받은 나이를 분기 등을 따졌을 경우 매우 정직하게 드러난다. 이를 기준으로 해리성 정체감 장애 또한 배제된다. 오히려 방어기제의 분리로 도주를 하였기 때문에 굳이 따지면 분리/해리로 회피를 한 셈이다. 그러나 원칙적으로 어떤 병이던 병의 활성기 도중이라면 어떻게든 스트레스를 해소하고자 (스스로 도파민을 획득할려는 좋은 의도이건 나쁜 의도이건 간에) 다양하게 방어적인 행동을 하지만 약물치료 한번 없이 조현병의 활성기에서 벗어난다는 것은 절대로 불가능한 일이다. 이를 구태여 비유하자면 병식이 없으므로 약 안쓰고 아이 키우기와 동등한 사고의 형태로 볼 수 있으며 사회 밖에서의 사회성이 없는 상태에서 그 사회를 벗어난다고 없던 사회성이 돌아오진 않는다. 그러므로 문제에 직면하는 시점에서 (통제불능 상태에서) 사고를 치고 스스로를 닫아버린다.

보통 퇴행성으로서의 장애는 매우 높은 확률로 조현병으로 시작한다. 주의할 점은 원래 못했던 것과 할 줄 알고 있던 것을 구분해야 한다. 특히 ADHD + 자폐 스펙트럼 장애를 같이 가지고 있을 경우 행동의 심각성이 더하기 때문에 조현병에서 보이는 알고도 귀찮아서 안하는 것과 ADHD + 자폐 스펙트럼 장애에서의 귀찮고 몰라서 안하는 것의 차이는 어마어마하기 때문에 자연스럽게 이 척도에는 기분장애 즉, 양극성장애 또한 반드시 포함된다. 관련 질환에 양극성장애가 달려있는 이유는 기분 장애 상태라도 완전히 무기력한 것과 그래도 무기력해도 아는 수순에서 삼시세끼 잘 챙겨먹고 잘 씻고 하는 것은 격이 다른 문제이기 때문에 상호 오진이 잦을 수 밖에 없다. 그러므로 성인의 경우에서 조현병 스펙트럼 장애로 진단이 내려진 경우 실제로 ADHD와의 오진 보다 자폐 스펙트럼 장애와의 오진으로 보는 것이 옳은 표현될 수 있다.

덧붙이면 가장 문제점은 메틸페니데이트만 단독으로 처방했을 경우 소견상 분명히 ADHD인데 감각 장애 등이 동반되어 있을 경우 약물의 용량을 찾는 것이 개판으로 바뀐다. 양극성장애 문단도 같이 참고해보는 것이 좋다. 맞지 않는 용량을 (주로 약물의 용량을 높혔을 경우) 복용하면 높은 확률로 혼재성 삽화로 빠지거나 잘못된 감각으로 인해 망상장애 등의 문제가 유발될 수 있으며, 그렇다고 낮추면 효과가 없어보이는 아스트랄한 문제가 발생될 수 있다. 그러므로 대게는 메틸페니데이트만 단독으로 처방되는 일은 거의 없다. 반드시 최소한 약물 2개 이상이 포함되고 여기서 기분과 감각을 체크하면서 맞춰나가는 수 밖에 없다.

조현병
양극성장애

←

우울 삽화
우울 삽화가 높은 혼재성

ADHD
양극성장애

경조증

→

자폐 스펙트럼 장애
양극성장애

위와 같이 나타나있는 경우 조현병의 절반은 맞고 절반은 틀린 이야기가 된다. 발달 초기에 자폐 스펙트럼 장애를 퇴행성 질환으로만 본 쪽은 조현병, 반응성 애착장애, 지적장애를 자폐 스펙트럼 장애로 잘못 본 오진에 가까운 유형으로 볼 수 있다. 조현병으로서의 증상은 ∩ 형식으로 상승폭을 이루다가 급격하게 하향하는 것이 큰 특징이다. 정말 증상은 유사할지 몰라도 척도와 척도 끝에서 놀고 있기 때문에 더욱 오진나기 쉽다. 대신에 자폐 스펙트럼 장애의 경우 느리지만 꾸준히 성장한다. 단지, 되게 느릴 뿐이다. 또한 조현병은 양극성장애 만큼 의사와의 커뮤니케이션이 중요한 질환이다. SSRI만 처방했다가 조증 삽화로 뜨거나 우울 삽화가 우세한 혼재성을 띄고 있을 경우 조현병과의 구분이 쉽지 않기 때문.

증상은 다 다르므로 예시로 보는 것이 좋다. 메틸페니데이트는 노르에피네프린-도파민 재흡수 억제제(NDRI) 역할과 중추신경 흥분 역할을 동시에 수행하는 각성제로 SSRI과 동시 복용 중 가장 거부감을 체감하는 구간은 증상의 여부에 따라 다르므로 최소한 스스로 일을 할려고 하는 의욕이 거세되지 않은 경우로 한정한다. 이 때, 복용 거부반응이 좀 심각할 정도로 나타나는 구간이 있는데, 특히 ADHD를 지니고 있고 수면장애까지 겹쳐 있는 상황에서 도파민을 과도하게 분비-증가 시키는 행위를 하면 월요병을 대비해서 자의적으로 복용하지 않은 메틸페니데이트가 가장 우선적인 문제를 유발시키고 부가적으로 SSRI 또한 먹히지 않을 경우, 그야말로 잠을 자는 것이 불가능하다. 이 때부터 반드시 항정신병제가 동반으로 포함되는 구간으로 전조 증상 및 모든 상황이 맞게 돌아가지 않는다. 흔히 말하는 발현할 수 있는 시기 쯤에 반향어를 계속해서 쓰고 있었을 경우 언어장애의 특성상 언어를 통한 괴이한 망상은 나타나지 않을 수 있으며, 특히 사춘기 시절 흔히 말하는 전조 시기에 나름대로 만족감이 있었던 상태에서 발현되지 못했다면, 성인기 이후에는 전조 증상으로 꿈으로 개판치는 경우 그야말로 ADHD 이외에 다른게 겹쳐 있는 상황으로 매우 좋지 않은 상황이라고 봐도 좋다. 이 꿈은 사실상 수면마비임과 동시에 아예 경험하지 못한 상황이 꿈으로 나타나는 흔히 말하는 환각 중에서도 환시가 동반되기 때문이다. 특히 도파민이 과도하게 낮아졌을 때 꿈을 더욱 많이 꾸게 되며, 환각 증상이 나타날 경우 매우 좋지 않은 수신호다. 이 때 주의할 점이 있다. 꿈이 좋은 꿈이었을 경우 ADHD의 사고상 기분 좋은 꿈, 신기한 꿈 수순으로 끝났을 경우 그게 문제가 아닌, 그 꿈이 수면을 방해하거나, 다른 쪽으로 문제를 유발시키고 있을 확률이 어마어마하게 높기 때문. 그야말로 돌고돌아 특히 20대 이후 사회생활의 레벨이 올라간 그 시점에서 치료 한번 못받고 발현될 경우 다른 장애와 겹쳐있거나 100% 오진된다. 선천적으로 다른 동반질환을 지니고 있었거나 발현될 가능성을 가지고 있었던 경우 청소년기~성인기 초반에 좀 과할 정도로 악화되는 마지막 루트는 이쪽이다.[63][64][65] 그러므로 아동 ADHD는 제외하고 성인 ADHD의 경우 여러가지 공존질환에 의해 100% 완치라는 개념은 불가능하다. ABA 기법에 의해 최소한 교정이라고 보는 것이 옳다. 성장함에 따라 어떤 스펙트럼을 보일지 알수 없고, 이를 100% 완치 라는 개념으로 봤을 때 ADHD 문서의 오진 & 공존 항목에서도 사실상 없다고 봐도 좋다. 부모가 자녀를 교정하고 자녀가 스스로 배워나가거나, 자녀가 배우면서 성장한다고 보는 것이 합리적이다. 그러므로 관리라는 개념만이 존재하게 됨을 알 수 있다.

피질환자가 기분장애/피해망상/관계망상 등으로 약물치료를 거부하면 더 이상 답은 없다. 예후는 더욱 좋지 않게 변화되기 때문이다. 그러므로 최소한 발병이 늦을수록 좋고, 그리고 사회적 통념을 익힌 이후라면 예후가 좋은 건 당연한 일이다. 약물의 부작용이 있을 경우 적극적으로 어필하는 등 최소한 자신의 상황을 인지하고 어필할 필요가 있다. 사실상 메틸페니데이트가 아리피프라졸과 병합되는 등 희한한 처방 방식이 나오는 이유도 피질환자 마다 증상이 다르고, 의사 입장에선 환자 상태가 난장판(...)이라 일단 먹여보고 지켜보자는 희한한 심리상 만능 애드온 약물로 불리는 것. 사실 꼭 조현병이 아니더라도 공존질환 여부에 따라 약효가 잘 돌아서 과도한 공격성 등이 서서히 사라지는 등 기상천외하게 효과가 돌기도 하고 저게 또 귀신같이 맞아떨어지기 때문에 무조껀 약을 잘 복용해야 한다.

복용 초반기
메틸페니데이트, 아리피프라졸	SSRI, 아리피프라졸 [66]
O	X
X	O
X	X
복용의 안좋은 예시가 위의 도표 처럼 임의로 복용하는 경우다
규칙적인 생활
복용 후반기
메틸페니데이트(선택), 아리피프라졸	SSRI(선택), 아리피프라졸 [67]
X(선택), O	X(선택), O
O	O

전구기 초반에 위와 같이 임의로 복용할 경우 매우 좋지 않은 복용 방법으로 저렇게 희한하게 복용하면 가장 먼저 수면 문제가 재발한다. 또한 복용 후반기라도 같은 약을 복용하고 있음에도 특히 뒤쪽의 약이 또 다시 과수면과 급격한 무기력함 및 삽화가 혼재성으로 빠질 조짐이 보일 경우 또한 좋지 않은 신호다. 도파민이 지나치게 부족하다는 수신호로 선택으로 바뀐 메틸페니데이트 및 아리피프라졸을 같이 복용하라는 수신호다. 이 때 1시간 내로 진정되며, 복용 후반기가 되면 몸이 스스로 신호를 주고 그 신호를 잘 감지하면서 관리하는 것만 남게 된다는 것이다. 그러므로 항정신병제 만큼은 절대로 단약을 해서는 안된다. 조현병은 자의적인 단약을 할 경우 매우 높은 확률로 재발할 가능성이 어마어마하게 높은 질환이기 때문에 꾸준히 복용하는 것만이 답인 셈이다.

DSM-5 기준으로 조현병의 진단 기준 중 D를 참조하면 다음과 같다.

* D. 조현정동장애와 정신병적 양상을 동반한 우울 또는 양극성 장애는 배제된다. 왜냐하면 1)주요우울 또는 조증 삽화가 활성기 증상과 동시에 일어나지 않기 때문이거나, 2)기분 삽화가 활성기 증상 동안 일어난다고 해도 병의 활성기 및 잔류기 전체 지속 기간의 일부에만 존재하기 때문이다.

복용 기간 중 자의적으로 단약하면 가장 큰 문제는 삽화의 변화 구간. 특히 동반질환이 있을 경우 주요우울 또는 (경)조증 삽화와 혼재성 삽화가 문제시 되는 구간으로 특히 2) 조현정동장애와 정신병적 양상을 동반한 우울 또는 양극성 장애가 배제되는 이유인데, 기분 삽화의 기간 특히 주우울삽화 또는 혼재성 삽화 중 조현병의 일부 양성 또는 확실한 음성 증상을 띠는 경우 기분 삽화의 기간에만 조현병 증상이 존재하기 때문이다. 그러므로 삽화가 종료되는 시점에서 증상은 사라지며, 기분 삽화가 끝났음에도 조현정동장애에서 조현병 증상이 남는 경우는 아예 존재하지 않는다. 그러므로 상호 오진이 잦거나 유사하게 보일 수 밖에 없다.

성인 기준으로 ADHD의 메틸페니데이트 약물로 인해 도파민이 증가 또는 과분비가 될 경우 부작용 중 조현병과 관련된 증상을 서술하자면 정확히는 메틸페니데이트 복용 이전의 음성 상태 및 일부가 겹치며, 전구기로 한정하면 조현병의 망상사고와는 조금 다른데 다음과 같이 서술될 수 있다. 도파민이 증가하면 일부 환각 증상이 유발될 수 있으며, 이러한 환각 증상은 꿈을 가리지 않는다. 즉, 꿈의 세계에서 현실에서는 본적과 경험한 적도 없는 장면과 실제로 없었던 일이 정말 꿈에서 벌어졌기 때문에 망상으로 나타나며, 대표적으로 피해망상이 이런 쪽에 포함될 수 있다. 주의할 점은 조현병은 병식이 없기 떄문에 달리 전구기와 활성기의 아슬아슬한 척도에서 꿈에서 어떤 고통이 발생되었을 경우 꿈에서 발생한 상황과 현실적인 판단에 있어서 전구기 때는 문제가 없다는 점이다.[68] 여기서 첫번째로 큰 함정으로 다가온다. 정작 전구기~활성기의 아슬아슬한 증상에 있어 초기 명제에 있어서 이러한 상황이 꿈에서 발생했으며 현실자각 능력이 있기 때문에 나쁜 꿈을 꿔서 이러한 일이 발생되었구나 라는 것을 정확하게 캐치해낸다는 것. 여기서 함정은 괴이한 망상으로 나타나진 않지만 편집증을 벗어날 수 없고 기분장애의 요소 또한 피질환자 스스로 구분하지 못한다는 것이 킬링 포인트로 확실하게 만성화 되어있었을 경우 병식없음으로 결론 낼 수 있다.

수면마비 증상과 불면증이 겹치게 되는데, 이러한 증상은 계속해서 불면증을 유도한다. 지속적으로 수면 시간은 줄어들고 수면 자체에 큰 부담감을 야기시킨다. 상황이 지속되고 환경적인 측면과 약물치료가 병합되지 못했을 경우 초기에는 꿈에서만 발생한 상황이 현실적인 판단과 겹쳐져서 서서히 금이 가기 시작한다. 꿈이 좋은 꿈이면 좋겠지만, 대개는 고약하고, 매번 죽는 꿈을 꾸는 등 몹시 나쁘게 나타날 수 있고 유사 상황이 계속되면 조금씩 붕괴되기 시작한다. 여기서 기분장애 중 양극성장애가 겹쳐 있는 경우가 아스트랄 한 경우로 특히 끊겨버린 꿈의 뒷 부분이 궁금한 상태로 경조증으로 시작하다가 수면 문제, 불안, 우울삽화가 교묘하게 뒤섞일 경우 혼재성 삽화 증상이 나타날 수 있으며, 매우 위험한 기분 상태에 돌입하게 된다.[69] 이 때, 청각으로 인한 망상, 환청 등의 증상이 나타날 수 있으며, 이 환청은 이어폰의 노이즈 캔슬링을 무시한다. 즉 엄연히 말하면 노이즈 캔슬링을 켤 경우 더 자세히 들리게 된다. 이 때 주의 할 점이 반드시 의사는 피질환자한테 흔히 말하는 이명 이외의 다른 소리가 들렸는지 물어봐야 한다는 것. 어쩄든 꿈의 특성상 사후세계는 실제로 경험한 적이 없는 상태이기 때문에 반드시 잠에서 깨게 되는데 이 후 스스로 학습한 정보를 토대로 공상 혹은 망상에 가까운 사고로 24시간 내내 무기력함을 호소하면서도 사후세계를 시놉시스 해보지만 이는 스스로 다른 매체를 통해 얻어낸 정보를 토대로 이어 붙인 상상이므로 결국 스스로 꿈에서 죽었다고 인지한 그 장면만 맴돌다가 끝나게 된다.

결국 활성기로 돌입하면 선천적이던 선천적이지 않던 음성 증상은 물론이요. 일부 기능에 치명적인 손상을 입음과 동시에 스스로 무너지게 만든다. 이 와중에도 학습에 의해 스스로 사회적 통념을 깨지 않을려는 사고가 매우 뚜렷할 경우 자살, 살인 등의 사회적 통념상 나쁜 행동으로 불리는 행동은 시도하기 어려운 사고로 남을 수 있게 된다. 즉, 발견이 빠를수록 예후가 몹시 좋아지지만 발견이 늦을수록 고약한 감각의 이상으로 인한 환각을 지속적으로 겪게 될 뿐더러 병이 오랫동안 진행될 경우 기분/감각의 이상으로 인해 자신의 기능이 저하되었음을 전혀 인지할 수 없다. 바로 이 때문에 경계선 지능이 동반된 조현병이 DSM-5 기준으로 조현병과 치매는 확실하게 다른 질환이지만 치매 중에서도 알츠하이머병의 경미 수순과 비교했을 때 매우 유사하게 보일 수 있냐면 정말 그럴 수 있다는 것. 단, 조현병의 경우 약물치료 등이 병합될 경우 기억력 등을 온전한 수준으로 거의 대부분 되찾아 온다. 단지 그 병식이 있냐 없냐의 여부에 따라 매우 달라지기 때문에 치매와 더불어 병식없는 유명한 장애로 남아있는 것이다.[70] 하나의 질환을 치료 중에 하나가 또 등장하는 등 경계선 지능, ADHD, 사회적 의사소통장애, 자폐성 장애, 조현병, 양극성장애 등 모두 스펙트럼 증상에 따라 다양한 색채를 보이기 때문에 어떤 질환이든 오진과 공존에서 두개 이상이 존재할 경우 완치라는 개념은 더 이상 의미가 없어지며, 특정 정신질환으로만 구분하는 것도 연령대에 따라 기괴하게 변형된다. 이 경우 척도도 유의미함을 갖지 못할 수 있다.[71] ADHD와 타질환간 유의미한 관계가 없어 보임에도 불과하고 오진이 날 수 밖에 없는 구조로 짜여있음을 알 수 있다.

유사 증상의 발병 시기와 학습의 수준과 성취도 등 다양한 측면에서 예후가 달라진다. 특히 성인은 청소년 시기에 발병하지 않고, 스스로 사회적인 통념을 깨는 것이 자신한테 피해가 됨을 아는 경우 등 독자적인 사고를 구축하게 된 이후라면 상황이 달라지고, 어느정도 버티게 될 수 있으며, 여기서 ADHD의 약물인 메틸페니데이트와의 분기점이 갈리게 된다. 메틸페니데이트도 종류가 여러가지고 환각의 증상 또한 다양하므로 반드시 기분 좋은 노래가 들린다는 등의 보장은 없다. 복용 이후의 문제 중 하나로 선천적으로 감각이 예민할 경우 모든 감각이 더욱 예민하게 작동하기 시작하며, 이 예민해진 감각이 환각을 유발시키고 대미지로 들어 오는 징후가 보인다면 반드시 의사와 상담해야 한다.

이 때, 우울삽화 또는 양극성장애의 삽화가 큰 문제로 남게되며, 삽화의 기간 중 나타나지 않거나, 나타나더라도 삽화의 기간이 끝나면 증상이 잔류하지 않는 등 증상마다 천차만별에 꼬여있기 때문에 메틸페니데이트[72]의 부작용 및 효과, 맞는 용량, 그리고 개인의 ADHD 스펙트럼 또는 기타 정신질환에 의해 증상이 기상천외하게 나타날수 있으며, SSRI 복용 이후의 증상 또한 당연히 다르게 나타날 수 밖에 없다. 양극성장애, 조현계 성격 또는 자폐 스펙트럼 장애가 조현병과 오진될 수 있거나 유사한 여지를 확실하게 남겨둔 셈이다. 단, ADHD 특유의 독특한 호기심은 이 때도 어김없이 발동될 수 있기 때문에 교차검증, 즉, 명제가 참인지, 거짓인지에 대한 호기심[73] 또한 여전히 잔류하고 발동될 수 있다. 여기에 선천적인 음성 증상은 마스킹(Masking)을 하되, 자신 혹은 타인한테 피해가 가지 않는 선에서 결핍된 사회성과 겹쳐져서 스스로 닫아버리기 때문에 이러한 증상을 처음 보는 의사는 난제가 된다.

예후의 기준에 의거 다양한 양상을 보이므로 일부 증상만 서술하면 아리피프라졸을 시작으로 약물치료가 병합될 경우 인지하는 것은 몹시 느리지만[74] 과거부터 박살내면서 현재에 근접할 수 있다. if 논리가 통하지 않으며, 더 이상 자신이 약물치료 등 조금 더 빨리 치료를 받았으면 다른 삶을 살았을 것 같다는 사고도 철저하게 배제된다. 특히 성인 ADHD의 경우 메틸페니데이트의 복용 중 어떤 부작용이 나타날지 알 수 없고, 사실상 약물을 복용함으로 스스로 부작용을 인지하고 학습하기 때문에 대가 정도의 사고를 가질 수 있다면 사실상 다양한 측면에서 1차적으로 성공했다고 봐야한다. 메틸페니데이트 용량을 자신한테 맞게 찾았고 선행조건[75] 및 개인의 의지력 조건까지 충족한다면 효과는 몹시 뚜렷하게 나타난다. 차분하게 바뀜과 동시에 이외의 약물 또한 효과가 정상적으로 돌아가는 상태로 바뀔 수 있다. 그러나 선천적인 음성 증상 및 발현 중 일부는 소실될 수 있다. 특히 단조로운 정동 등 일부 음성 증상은 선천적인 요소와 겹쳐져 가장 건강해야할 시기에 드러날 수 있다.

그러므로 정보가 쌓이면 자폐 스펙트럼 장애와 확실하게 구분할 수 있고 약물 복용 이후에는 확실하게 변경된다. 아래는 예시임을 참조

1.나는 내가 말을 잘 못한다는 것을 알고 있다. 왜냐하면 어릴 때 아동 학대를 당해서 말을 잘 못하게 되었다.

와해된 언어 처럼 보일 수 있는 초기 예시, 정신증으로서의 증상으로 즉, 조현병/자폐 스펙트럼 장애와 유사함을 알 수 있고 여기서 계속해서 질문해도 와해된 언어의 답변 즉, 어릴 때 아동 학대를 당해서 말을 잘 못하게 되었다만 답변으로만 나오게 된다.

2.나는 내가 말을 잘 못한다는 것을 알고 있다. 왜냐하면 지능검사에서 언어이해가 낮게 나왔고 어릴 때 반향어를 오랫동안 사용하였으며 타인의 감정을 잘 읽지 못하였다. 그러므로 조금 낮은 사회성을 가지고 있다.

정보가 쌓이고 약물 치료 이후에는 위의 2번과 같이 변경된다. 꿈으로 인한 환각도 완화되기 시작하며, 확실하게 경조증 및 신경증만 남게되며 이제는 구분된다. 이건 정말 정보가 없었기 때문에 말을 잘 못한다는 것과 아동 학대를 교묘하게 관계망상으로 묶을 수 밖에 없었던 것. 그러므로 유사한 경우가 되겠다. 여기까지 도달하면 발달 초기에 반향어를 포함하여 특히 언어와 사회성 문제 등 여러가지 광범위하게 문제를 유발시킨 장애는 단 하나 남는다.

꾸준한 치료로 병이 잔류기까지 돌입할 경우라도 선천적인 음성으로 인한 문제 또는 활성기 이전 전구기 기간이 너무 길어져서 음성 증상이 지나치게 진행되어 기능이 소실되어 버린 경우 병의 전구기 ~ 활성기 중에 잃어버린 모든 기능을 다 되찾아 올 수는 없다. 또한 항정신병제를 같이 복용하고 있어도 삽화의 상태 등에 따라 일부 양성 증상이 나타나는 경우도 존재하며 모든 질환이 관리라는 수순에 돌입한다. 소실된 음성 증상을 되찾아 올 수 없는 이유는 이미 전구기의 진행 중 일부 기능이 소실된 상태 (소위 말하는 골든타임을 놓친 상태에서) 활성기로 돌입할 경우 학습을 통해 익혔더라도, 꽤 오랫동안 쓰지 않은 기능은 서서히 또는 너무 빠르게 소실되기 때문이다. 더 이상 쓸 필요도 없고, 쓸 이유가 없는 그런 수순까지 진행되며, 다시 되찾아 오는 것은 사실상 매우 어려운 일로 남게된다. 나무 보다 숲을 보게 되는 사고를 갖추더라도 이미 소실된 기능의 전부는 찾아올 수는 없다. 대표적으로 일부 감정 또한 서서히 소실되며, 공식적으로 더 이상 특정 감정을 인지하는 것은 어렵게 바뀐다. 사실상 감정 중에서도 극히 일부분으로 생활하고 사회의 통념상 이 부분은 현재진행형으로 남을 수 있다. 현대의학과 심리학으로 도움 받았던 단계 중에 조현병이 있었던 셈으로 확실하게 병식있음으로 완료되었다.

여기까지 오면 최소 1년 이상 치료를 받았다는 기준하에 6개월쯤 피질환자의 상태 및 증상에 집중한 의사가 피질환자의 병명 및 증상을 몰랐을 가능성은 0%에 수렴한다. 특히 그 의사가 조현병과 양극성장애를 같이 보던 의사였다면 피질환자가 왜 늘 좋은 기분으로만 갈 수 없었고, 그 증상이 어디서 오는 것인지 모를래야 모를 수가 없다. 아리피프라졸과 메틸페니데이트 중 어떠한 약물이던 자의적으로 단약하지 않았고 기분, 컨디션에 더욱 민감해질 경우 복용 후 기분 삽화가 지나치게 조현병의 음성 증상의 단조로운 톤을 만들 경우 좋지 않은 날이며, 그날은 반드시 반강제적으로 수면을 취해야한다는 긴급 신호다.

기립경 검사(Tilt table test)를 통해 꽤 10대라는 꽤 어린 나이에 미주신경성 실신이 존재할 경우 이 또한 정보를 베이스로 유기불안이라는 초기 신호에 의해 공황장애와 동시에 발현됨을 확실하게 해석해 낼 수 있다. 그러므로 저 미주신경성 실신은 30대가 되어도 완치가 불가능하다. 대략 15년전 쯤 당시에 의사가 약 먹으면 미주신경성 실신이 재발 안한다는 말은 내과, 가정의학과가 다른 질환을 짚어내지 못한 결과이기 때문에 확실하게 못이 밖힌다.

11.6. 고기능 자폐 스펙트럼 장애와 유사한 경우

현재 DSM-5 기준으로 자폐 스펙트럼 장애의 진단 기준에 포함되어야 하는 아스퍼거 증후군은 아스퍼거 증후군 문서, 고기능 자폐 스펙트럼 장애에 관한 내용은 고기능 자폐증 문서, 자세한 내용은 자폐성 장애 문서를 참조.

약물 치료가 병합되고 퇴행성으로 조현병 스펙트럼 장애의 범주에 포함되지 않으면서 신경증으로서 새로운 경험과 사고 그리고 정보를 바탕으로 다시 광범위하게 급격한 상승폭을 이루는 장애는 정말 극소수로 남으며, 이게 공존질환 및 오진으로 걸려있는 경우 매우 높은 확률로 광범위하게 난장판을 유발시킨 장애임과 동시에 기상천외하게 사회적 통념을 결코 깨지 못하게 잘 잡아둔 역할을 한 공존질환이면서 병식을 인지하지 못하게 만든 주범은 이쪽이 된다. 조현병 스펙트럼 장애와 동일하게 오진이 잦은 이유이며, 약물 치료 후에는 조현병은 관리라는 수순으로만 남는다. 그러므로 다음과 같은 수순으로 변경된다.

조현병
양극성장애

←

우울 삽화
우울 삽화의 혼재성

ADHD
양극성장애
자폐 스펙트럼 장애

경조증

→

양극성장애

여기까지 오면 온갖 문제점을 다 달고오므로 양육자 입장에서 시달리는 문제점 하나가 생긴다. 완치를 가장한 사이비다. ADHD를 동반으로 지니고 있는 ASD의 특성상 육아가 살벌할 정도로 어려운 난이도를 자랑하기 때문에 잠을 안자는 것은 기본이요, 한시도 가만히 있질 못하는 ADHD에서 드러나 있는 과잉행동 및 충동성 그리고 ASD 특유의 독특한 공격성이 합쳐져서 오만가지 문제로 부모의 속을 썩이기 때문에 여기에 학을 떼고 완치라는 글 및 사이비 치료를 찾아보기 시작하는데, 이거 딱 돈 뜯기기 쉬운 함정이다. ADHD와 ASD의 증상 중 일부를 교집합 처리하고, 기타 공존질환을 소분류로 잡았을 때, 이거 딱 하나만 달려있을 가능성은 결코 높지 않다. 그러므로 어린 나이에 장애 진단을 받을 수 있다면 그냥 그걸 인정하고 받는 것이 좋다. 그 아이가 성장하면서 어떤 색채를 보일지, 어떤 문제가 생길지 아무도 보장 못한다. 1세 ~5세가 다르고 느린 것 같아도 학습하는 6세부터 다르듯 증상도 다 다르다는 이야기다. 그러다가 어디서 문제가 발생되냐면 학습장애가 드러나 있는 상태 또는 사회생활 초기부터 확실히 문제가 된다. 이 때, 성장 과정 중 부모와 눈맞춤도 잘되고 잘 웃는 타입 또한 배제된다. 얼추보면 문제가 없어보이지만 사기를 친 구간이기 때문.

항정신병제가 같이 동반되는 구간임과 동시에 성인 이후 약물 복용에 있어서 큰 함정은 정신건강의학과에 대한 부정적인 사고를 가지고 있고 정보를 모르는 부모쪽이 복용을 방해하는 경우다. 사실상 양약(자녀) VS 한약(부모) 불필요한 논쟁이 이렇게 시작된다. 느리지만 천천히 양약의 용량도 잘 맞추었고 식욕부진 & 저하 또한 사라진 그 시점에서 자연스럽게 한약도 배제된다. 한약으로 ADHD를 완치 한다, 양극성장애를 완치 한다, 조현병을 완치 한다, 자폐 스펙트럼 장애를 완치 한다 등 메틸페니데이트라는 약물 딱 하나만 투입되는게 아님이 명백하게 드러났기 때문임과 동시에 전무한 사회성은 이미 선천적인 결핍으로 인해 약으로 치료하는 그런 범주를 벗어났기 때문이다. 사실상 치료에 있어서 하나만 염두에 두지 않고 무수한 임상 실험으로 쌓여진 데이터의 기반으로 진료를 하는 현대 의학 & 심리학이 이겼다고 봐도 무방하며, 사회적인 측면에서 꽤 좋은 의사를 만났을 경우 평생 다녀도 좋다. 성인 기준으로 양약이 결코 비싼 편이 아니기 때문에 더욱 양약이 우세하며, 더 이상 한약은 쓸 이유가 없다.

복용 초반기
메틸페니데이트, 아리피프라졸	SSRI, 아리피프라졸
O	X
X	O
X	X
복용의 안좋은 예시가 위의 도표 처럼 임의로 복용하는 경우다
규칙적인 생활
복용 후반기
메틸페니데이트(선택), 아리피프라졸	SSRI(선택), 아리피프라졸
X(선택), O	X(선택), O
O	O

후반기라도 의사가 약물 자체를 단약 시키는 경우는 절대로 없으며, 복용시 기분마저 학습한 이후이므로 의사와의 상담 후 독립적인 복용으로 진행된다. 이 때부터는 메틸페니데이트는 삽화의 상태 등 일일 또는 기간을 두면서 자의적인 복용이 가능하되, 아리피프라졸 이상의 항정신병제는 반드시 포함된다. 어린이들이 먹는 저용량에서도 효과가 좀 이상하게 돌아갈 때가 있는데, 특히 메틸페니데이트 복용 후 효과가 나타나야할 때는 과민성으로 효과가 없다가 정작 효과가 끝나야 할 때 쯤에 확 깨는 느낌인 척 경조증으로 재각성되어서 수면장애를 유발하는 경우다. 그렇게 중요하게 여기는 식욕 감소 또한 이 삽화일 때 등장한다. 이 때 부터는 반드시 약을 조절해봐야 할 필요가 있다. 아리피프라졸 복용 후 후상황에 따라 복용을 해보던가 메틸페니데이트를 먼저 복용 후 상황에 따라 아리피프라졸을 먹는 등 자신의 상태를 체크해보면서 복용하되 반드시 자신이 먹는 약과 상태에 대해 모든 것을 알고 먹어야한다. 아리피프라졸 1mg으로도 확실하게 졸릴 경우 이 때는 리스페리돈으로 교체하거나 같이 먹어볼만하다.

증상은 반드시 발달 초기에 드러나 있다. 특히 발달 초기에 과도한 공격성을 띠고 학습이 충분히 가능한 수준의 경미한 지적장애가 동반되었거나, 이런저런 예시상 2000년대 이전에 영웅은 공부 따원 안 한다네 같은 타입이면서 성인기에 경계선 지능 사이에 있고 초기에 언어발달 지연과 반향어가 존재하고 그 반향어가 초등학교 꽤 늦은 나이까지 뚜렷하게 존재함[76][77][78]과 동시에 감각 장애, 자극 과민성, 불안장애 등 다양한 양상을 띠는 경우, 그 사이에 사이렌 소리를 싫어한다거나, TV를 보더라도 내용보다 TV를 본다는 나무를 보는 사고, 장난감을 가지고 노는 경우 제한적인 구간만을 한정적으로 가지고 놀거나 특정 물건에 대한 과도한 집착 및 이유없이 제자리에서 뱅글뱅글 돌거나, 유년기 시절 주위에 인원이 많아지면 독특한 감각으로 안절부절 못하는[79] 흔히 말하는 자폐 스펙트럼 장애에 부합되는 조건을 갖추고 있을 가능성이 매우 높은데, 기억 속에 남아있다는 것. 증상은 반드시 존재한다. 예시로 미술 시간임에도 불과하고 색연필, 크레파스만 극히 제한적으로 좋아하는 등 강도나 초점에 있어서 비정상적으로 극도로 제한되고 고정된 흥미 및 감각 정보에 대한 과잉 또는 과소 반응, 또는 환경의 감각 영역에 대한 특이한 관심 등 너무나 제한적이고 반복적인 행동이 뚜렷하게 드러나 있다는 것.

특히 초기 발달 구간부터 치료 한번 못 받고 성인기까지 모든 장애 요인이 변화되지 않고, 쭉 이어져 왔으며, 초기 발달 시기가 제외된 나머지 구간에서 양극성장애의 발현 및 기분 좋은 (경)조증을 자기자신의 미흡한 사회성과 표정과 제스처, 언어 능력상 그나마 타인과 대화를 할 수 있고, 생글생글 웃을 수 있는 유일한 구간으로 커버한 사기를 친 경우[80][81] 흔히 말하는 조용한 ADHD와 양극성장애 이외의 숨어 있는 증상이 조현병 스펙트럼 장애 중에서도 조현정동장애(Schizoaffective disorder) 처럼 띄고 있었던 살벌한 경우다. 이 때, 자폐 스펙트럼 장애와는 별개로 정보가 쌓이고 정말 민감하게 짚어낼 수 있는 구간까지 오면 부모 양쪽 중 어느 쪽이 확실하게 ADHD를 가지고 있고 어느 쪽이 양극성장애를 가지고 있는지 구분할 수 있을 정도로 도달하게 되는데 사실 생각하는 그대로가 맞다. 대신 자녀의 입장에서는 문제가 되지 않는 선에서 말만 못할 뿐. 병식이 없는 것도 공식적으로 이 때 더욱 뚜렷하게 확인할 수 있다. 특히 드러나보이는 ADHD를 지니고 있는 부모만 문제시 되는게 아닌, 전혀 티가나지 않는 부모 중에 우울 삽화에서 SSRI를 복용 후 조증 삽화로 뜬 과거력이 있는 경우 상황이 어마어마하게 꼬이게 된다. 기분에 민감하면서 SSRI를 처방 받은 이후 복용 중 조증 삽화로 뜰 경우 조증은 스스로 인식하는 것이 매우 어렵기 때문에 약이 이상하다는 생각만하고 자의적으로 복용을 중단하게 되는데, 여기까지 보면 저 증상은 높은 확률로 양극성장애다. ADHD와 겹쳐진 자폐 스펙트럼 장애는 끝없이 성장하는 것이 특징이므로 조금 더 덧붙이면 특히 아빠쪽이 양극성장애의 발현 인자가 없더라도 ADHD의 유전자에 의해 발현될 수 있거나, 엄마 쪽이 과거에 신경과에서 SSRI를 처방 받은 경우에서 그 조증 삽화를 인지하지 못하고 아들한테 양극성장애의 발병 인자가 양쪽 모두 발현될 수 있는 유전자를 가지고 있었고 이게 유전된 경우다. 양극성장애를 가지고 있다는 것은 곧 최소한 조용한 ADHD를 같이 가지고 있을 수 있는 흔히 말하는 오진의 영역이기 때문에 여기까지 알아냈다면 더 이상 부모를 민감하게 짚어도 찾을 수도 없고 학습된 전략에 의해 증상을 감춰버린 후이기 때문에 반드시 자신의 과거력만 남는다.

자폐 스펙트럼 장애를 유전자에 의한 변이를 주 가설로 삼거나, ADHD가 유전적 요인이 크거나, 소위 말하는 양극성장애의 유전이 있거나 직계 가족 혹은 그 윗세대 부터 있었거나 전부 확실하게 남아 있다는 것이다. 즉, 그 척도에 되는 유전자를 가지고 있지 않았던 사람은 공식적으로 없다고 봐도 좋다. 단, 주의할 점은 그 직계 가족의 위의 특성상 반드시 위의 질환의 전부를 가지고 있지는 않다는 것이다.

윗 세대로 부터 물려 받은 유전자 ???
↓
아빠	엄마
ADHD, ???	양극성장애, ???
유전자의 변이로 인한 가설을 채용할 경우 ??? 처리된 부분은 ADHD와 오진될 수 있는 모든 질환이 대입 가능하다.

정확히는 아빠 쪽은 양극성장애가 없다. 이는 감각 과부하를 양극성장애로 잘못 본 케이스로 오히려 ADHD와 아스퍼거 증후군 같은 유형처럼 희한하게 달려있을 수 있다. 이와는 반대로 주양육자간의 애착관계를 맺어온 엄마 쪽은 정말 민감하게 집어내지 않으면 알기 어렵기 때문에 꼬이게 된다. 특히 여성의 경우 남성의 입장에서 감지하기 어려운 이유는 바로 월경 때문. 월경 주기 구간에 극히 예민해지는 특성상 이것을 질환으로 보기 어렵고 디테일하게 짚어내지 않는 이상 이게 양극성장애인지, 월경 주기 때문인지 정보가 쌓이기 이전에는 집어내는 것이 거의 불가능하기 때문에 출산 전 및 25세 이전에 SSRI 복용의 이력 있고 조증 삽화로 뜬 과거력이 무척이나 중요해진다. 여기에 조용한 ADHD와의 오진의 범주까지 포함될 경우 여성의 경우 정말로 학습된 전략에 의해 증상을 감춘 후까지 감안하면 정말 아예 티가 안난다. 그러므로 양측 모두의 영향을 받았음을 알 수 있고 매우 높은 확률로 최소한 양극성장애 또한 같이 발현될 가능성 및 지니고 있다고 봐도 좋다.

이 때, 직계가족을 제외한 다른 구성원 중 그러므로 사촌이 되겠다. 정말 드러나보이는 뚜렷한 자폐성 장애에 포함될 수 있는 장애 요소를 가진 사람이 있는지?가 궁금한 관심거리로 남게되는데, 이 부분은 계속해서 의학적으로 연구 되고 있는 민감한 요소이고 유전자적인 측면에서 이렇다 저렇다 말하기도 어렵지만 사실 있다. 여기까지만 서술해둘 경우 많은 궁금증을 유발하므로 좀 더 서술을 바꿔서 그 사람이 ADHD를 같이 가지고 있는지?는 반드시 그렇지 않다. 가장 마지막으로 병식에 관한 문제가 남는데, 결론적으로 병식없다. 그리고 첫째와 둘째 사이에 이상하게 격차가 크고, 언어 발달 지연 및 지속되는 반향어가 없고, 타인을 이해하는 감정은 있는데, 의외로 충동성이 뚜렷한 경우 또한 조용한 ADHD로 의심해볼 수 있다. 조금 더 자세히 서술하면 이쪽은 시작은 잘하는데 장기 집중력 등 흥미가 급격하게 떨어지고 완료가 어려운 타입으로도 존재할 수 있고 이 타입이 시작이 어려운 타입이 봤을 때 모순되기 때문에 꼭 한번 검사 받아보길 원하고 약물을 먹여보고 싶은 타입(...)이 된다. 형제에 나이 차이까지 연년생이면 설명은 생략한다.

형제	형제
어떻게 저렇게 시작을 잘하지?	시작은 어려운데 어떻게 저렇게 하나를 오랫동안 붙잡고 있지?
아직 이 게임 파볼 요소 더 많아.	계속 같은 게임만 하지말고 다른 게임 좀 하자.

또한 주양육자간의 관계 중 자녀가 지나치게 느리다면, 이에 반대되는 지나치게 급한 ADHD를 지닌 부모가 있을 수 있는데, 여기서 그래도 발달 이후 (타인의 감정과 기분을 읽는 능력이 과도하게 떨어져있지만) 다소 잘 웃는 순둥이 타입을 지니고 있는 경우 지속적으로 아동 학대가 포함된, 스트레스를 가해서 기어이 양극성장애를 발병시키면 망하게된다. 특히 병을 발병 시킨 쪽과 반드시 관계가 끊기게되며, 더 이상 감정 교류도 없고, 놀이도 공유하지 않으며, 대화도 거의 하지않으려고 한다. 여기에 관한 가장 뛰어난 예시는 사도세자 부분을 우선적으로 보면 더욱 일목요연하다. 여기서부터는 기간도 2010년대 이전으로 한정한다. 특히 교사의 상태 및 교권이 개판이었던 초등학교 시절도 포함되며, 지속적으로 아동 학대가 양쪽으로 겹쳐져 있었던 경우다. 더 이상 그 때는 그랬다, 너만 그런게 아니다. 그 당시 시대상이 그랬다가 먹히지 않는 이유는 피질환자의 마음 속에는 학대 기간 중에 분명히 좋은 교사도 있었고, 그 와중에도 정서적인 스트레스 및 아동 학대가 지속적으로 이어져 왔고, 양극성장애의 발현의 원인 중 하나가 되기 때문이다. 성인 이후에 받아본 TCI 조차 LLM이었다면.. 그러므로 여기를 분기로 양극성장애, 경계선 성격장애 또한 일단은 배제된다. 전반적 발달장애 특성상 양극성장애 및 경계선 성격장애는 발달장애 자체를 유발시키지 않기 때문. 이 때, 부모가 하는 말 중 가장 쓸모없는 말이 애정을 못줘서 감정이 거의 없다 등 쓸때없는 말을 하면서 학습시킬 경우 고지식하게 그걸 또 곧이곧대로 받아들이기 때문에 꼬이게된다.[82][83]

현재는 진단이 빨라지고 있으니 1~5세까지가 되겠다. 이 때까지 언어가 트이지 못하고 부모와의 관계를 맺지 못하면 그건 꼭 자폐 스펙트럼 장애인지?에 대해서는 반드시 그렇지 않다. 반응성 애착장애의 존재 유무 때문이다. 그러므로 언어가 트이기 시작하는 그 이후가 확실하게 문제가 되는 것, 특정 발달 시기까지 늦었다고 치면 그 이후 확실하게 언어가 트이는 그 시점에서 주양육자간의 애착관계상 과거의 기준으로 엄마 쪽이 될텐데 정작 엄마와의 관계는 아무런 문제가 없었기 때문이다. 반향어도 이 때 주로 엄마의 말을 따라한 흔적, 그것도 매우 활짝 웃으면서 애착관계가 형성되는데, 이게 특히 반응성 애착장애가 자폐 스펙트럼 장애와 오진이 되는 이유 중에 하나인데 즉, 언어가 트이기 시작하고 계속해서 상동증적 행동과 선천적인 언어 문제가 사회성을 방해하기 때문에 구분된다. 즉, 엄밀히 말하면 (자신은) 친구를 사귀고 싶은데 장애 요인이 기능을 방해하는 것. 확실하게 성장하면서 타인과 의사소통을 하고자 하는 욕구는 전혀 거세되지 않았다. 그러므로

낮은 언어이해와 사회성 및 상동증적 행동이 같이 발동되어 다양하게 기능 수행을 방해하는 광범위한 발달 장애가 되겠다.

사춘기와 성인기 특히 성인기 이후에는 혼재성을 띄는 것도 비상식적으로 돌아온다. 여기서 처참하게 실수를 하는 부분인데, 특히 사회적인 스트레스가 극도로 달했을 때 흔히 멜트다운으로 불리는 감각 과부하 상태와 반추 사고가 포함된 혼재성 삽화가 유지되고 있는 상태에서 수면 시간을 강제적으로 줄이게 되면 기저 속 질환은 질환대로 따로 존재하기 때문에 매우 높은 확률로 망했어요.가 되며, 이 때 위험성이 매우 큰 폭으로 증가한다.

이제 탠트럼(tantrum)과 멜트다운(Meltdown) 그리고 양극성장애의 혼재성 삽화의 영역으로 아동기의 경우 탠트럼과 멜트다운이 동시에 발동될 수 있으며, 성인의 경우 멜트다운으로 붕괴 직전 탠트럼이라는 전조 증상 및 상황이 존재한다고 보는게 옳은 표현일 것이다. 양극성장애와 다른 장애가 따로 존재할 경우 매우 높은 확률로 증상도 따로 노는 수준으로 존재하는데, 이 때, 자연스럽게 짜증도 많아지고 불안장애, 감각 문제, 감정 조절 등 오만가지 증상으로 난장판을 치게되며, 저 증상이 풀리는 루트는 두개 밖에 없다. 보상심리가 포함된, 스스로 만족할 만한 상황이 오거나 시간이 지난 후 스스로 풀리거나 하지 않는 한 멜트다운이 발동된 딱 그 시점에 자력으로 풀고 나올 수 있는 상황은 절대 없다고 봐도 좋다. 멜트다운을 좋은 생각을 하면 증상이 완화된다 등 인류가 어떻게 하면 이 상태를 벗어날 수 있을까? 상상할 수 있는 모든 생각, 호기심 등이 모조리 배제된다. 고통 때문에 저런 생각을 할 여유가 아예 없기 때문. 이 때 우울한 혼재성 삽화까지 겹쳐지면 반추 사고도 어마어마하게 극대화된다. 낮은 사회성과 더불어 스스로의 루틴이 너무 많기 때문에 사회에서 타인과 같은 공간에서 일을 하는 것은 사실상 어렵다. 특히 변화가 많은 일까지 겹쳐져 있을 경우 계속해서 정해진 루틴이란게 따로 없고, 그 때 마다 온갖 사소한 대미지가 가해지므로 더욱 어렵다고 봐야한다.

학습을 통해 익히는 타인의 감정/기분을 인지하는 것은 초기에는 미흡할지 몰라도 나이가 증가하고, 사회성이 증가하면 나름대로 사회성도 여전히 미흡하지만 증가한다. 단, 초기 문제상 이를 완벽하게 극복하는 것은 매우 어려운 문제로 남는다. 그러므로 이 구간을 다르게 치환하여 보면 사회적 의사소통장애 및 ADHD ↔ 자폐 스펙트럼 장애 연장선으로 보면 더욱 쉽게 이해 할 수 있다. 그런데 이 구간에서 양극성장애가 껴 있는 경우 사실상 자의적인 학습으로 사회적 의사소통장애와 자폐 스펙트럼 장애의 증상 중 일부를 지워버리게 된다. 그러므로 ADHD ↔ 양극성장애 ↔ 자폐 스펙트럼 장애 모두 연장선에 놓여있는 처참한 문제가 발생되는 것. 스스로 어느 구간에서 사회성이 증가하는지 기분 상태로 학습해버린 경우 성인기에는 찾기 어렵게 바뀐다.

특히 반향어는 분명히 언어 발달 초기가 아님에도 초등학교를 제외하고 중학교와 고등학교 기간에 즉각반향어 버릇이 남아 있었던 경우 그냥 반응이 재미있어서 사용했었다, 반향어를 쓰는 것이 재미있었다 등 희한하게 갖다붙이는 경우가 많은데 이것은 매우 높은 확률로 학습 이후의 자신의 행동을 되돌아보면서 기분에 의해 자의적으로 해석한 것임과 동시에 언어 발달 초기가 아님에도 반향어를 사용하지 말라고 학습을 시킨 이후에도 학습이 되지않고 지속적으로 타인의 기분이나 감정을 살피지 않고 오랫동안 사용하였다면 매우 높은 확률로 자폐 스펙트럼 장애의 진단 기준 A, B를 충족한다. 여기에 누구한테 반향어를 사용했는지로 따지면 100% 자기 기준으로 착한 사람, 좋은 사람, 친한 사람으로 3박으로 나오게 된다. 그러므로 직접적으로 꽤 오랫동안 반향어를 구사하였다는 기준하에 여기에 가장 맞는 문장은 타인의 기분이나 감정을 읽는 것이 불가능했고, 그냥 의미도 모르고 반향어를 사용했고, 어떻게 대처해야될지 몰랐다가 정확한 표현으로 남게된다. 여기에 관한 문제점은 경계선 지능 문단의 웩슬러 지능검사의 사진의 언어이해 부분을 참조하면 좋다. 즉, 반향어를 늦게까지 구사했다면 반드시 언어이해 부분에 영향을 끼친다. 여기까지만 즉각반향어는 유소년기로 한정되며, 이후 증상의 여부 및 학습에 따라 지연반향어는 지독하게 남는다. 그러므로 즉각반향어가 사라진 시점에서 이제 반향어가 사라졌다고 올리는 영상은 100% 신뢰할 수 없는 영상이다. 성인기 이후에는 타인의 언어나 문장 보고 멋있어 보인다고 정말 티 안나게 일부분을 조합해서 쓰거나 이마저도 안될 경우 통째로 훔쳐쓰게 되는데, 훔쳐쓰는 것은 어쩔 수 없는 부분. 결정적으로 특히 사회 밖에서 언어구사 쪽이 치명적인 문제로 남게 되고 바로 이게 특이한 문구 사용과 연관된다.

고기능 자폐 스펙트럼 장애와 ADHD가 겹쳐 있을 경우 티가 나지 않는다. 특히 사회적인 통념 선상에서 학습이 꽤 되었을 경우 더더욱 티가 나지 않는다. 기본적으로 나 빼고 다 관심 없음 및 낮은 언어이해를 자신만의 학습된 척도 내에서 마스킹(Masking) 하고 있을 뿐더러, 외견상 티라도 나면 구분이라도 할 수 있겠지만 희망고문일 뿐, 사회적인 통념까지 습득하였을 경우 나 빼고 다 관심 없음 + 그거 절대 나쁜 짓이니까 안해야지 특성상 기상천외한 사고까지 겹쳐서 이게 사회적 의사소통장애인지, ADHD 특성인지 모를 만큼 치고 올라 올 경우 사실상 정말 얘는 자폐는 아닌 것 같은데 왜 ADHD 증상처럼 손가락이나 발가락을 꼼지락거리지?만 남기 때문(...) 즉, 집 밖과 집 안이 다른 기묘한 마스킹 능력상 집 안에서는 자세한 설명은 생략한다. 여기서 자폐는 무조껀 티가 난다 등 무조껀 이렇다 ~ 저렇다로 과해지면 역으로 정상인이 편견 및 고정관념을 갖게 된다거나 망상장애가 된다.

풀배터리 검사상 조금 더 자세히 알 수 있었으면 좋았겠지만

ADHD	양극성장애	자폐 스펙트럼 장애
경계선 성격장애	ADHD, 경계선 지능	수동-회피형 방식

도표의 질환 중 위 쪽 질환 중 R/O 표시가 없었던 경우 및 ADHD만 알려 준 경우다. 풀배터리 선상에서 결과지는 풀배터리 검사가 있는 곳 중에서도 R/O 표기처리가 되는 곳도 있고 다 다른 법. 그러므로 검사 결과는 절반은 맞고 절반은 틀린 이야기가 된다. 1)성격장애는 선천적으로 사회적 의사소통 및 사회적 상호작용의 지속적인 결함과 제한적이고 반복적인 행동이나 흥미, 활동을 불러오지 않는다. 즉, 발달 초기부터 주양육자와의 애착관계, 반향어 등 여러가지로 광범위하게 문제를 유발시키는 주원인이 아니다. 2)드러나 보이는 문제점상 성인 ADHD로만 볼 수 없었거나, 민감했기 때문에 조금 더 자세히 알려주지 못했거나, ADHD와 결합된 양극성장애 II형을 우울장애로만 본 경우 3)내담자의 나이가 높았던 경우다.

여기까지 보면 ADHD와 타질환이 연관되어 있을 뿐더러, 100% 완치 가능하다 등 소위 말하는 사이비는 몽땅 걸러진다. 이는 공존질환을 염두에 두지 않은 경우로 오진 & 공존 문단에서 경계선 지능을 포함해서 나열된 최소한 공존으로 지닐 수 있는 질환만 6개이며, 사회적 통념상 확실하게 심각성이 대두되는 장애 요인만 꼽으면 양극성장애와 경계선 성격장애, 자폐 스펙트럼 장애, 조현병 스펙트럼 장애 4개 남는다. 최소한 약물치료 및 심리학 부분의 접근이 없으면 더 이상 진행이 불가능한 영역에 있다. 그리고 부모가 단순히 약물치료로만 낫길 바랄 수 있는 구간도 아니다. 그러므로 이 때 부터는 부모도 최소한 동반질환에 대한 공부가 필수적이며, 부모가 이해하고 알려주지 않으면 꼬이게 되며, 가장 최종적으로 온갖 문제점만 다 가지고 스스로 인지하는 방법만 남게 된다. 그러므로 원칙적으로 자기자신의 상태를 인지하는 것은 룰 위반에 해당하는 것이 맞다. 그러나 문제가 단일화되지 않고 복합적으로 발동되는 시점에서[84] ADHD를 시작으로 자폐 스펙트럼 장애의 강도나 초점에 있어서 비정상적으로 극도로 제한되고 고정된 흥미를 뚜렷하게 드러내고 질환에 대해 공부하기 시작하면 우선적으로 올바르게 가고 있다고 봐도 좋다. 그리고 약물 복용 이후 자신의 상태를 꾸준히 체크하고, 특히 기분 및 감정 상태를 체크할 수 있을 정도로 민감해지면 사실상 이 때 부터는 더 이상 완치라는 개념은 없고 관리만 있다는 사고에 도달하는 시점에서 양상이 달라진다. 즉, 확실하게 병식있음으로 볼 수 있다. 즉, ABA를 폭 넓게 본다면 결국 병식을 인지하는 것은 ABA로 시작해서 ABA로 끝나게 된다.

자폐 스펙트럼 장애는 흔히 ADHD와 자주 공존된다. ADHD와는 달리 완치 불가능이라는 사고에서 오는 기이한 사고에서 시작된다. 시작점이 다르다고 볼 수 있는데 ADHD는 치료가 가능하다는 사고에서 오는 두가지가 겹쳐진 사고가 포함된다. 성인의 경우 ADHD라는 기저에 자폐 스펙트럼 장애 또는 기분장애, 성격장애, 경계선 지능이라는 요소가 존재할 경우 과거력 하나하나까지 전부 살피지 않는 이상 성격이나 기질이 그런가보다 하고 구분하는 것이 매우 어렵게 바뀐다. 선천적인 정신질환은 연령대가 증가 할 수록 조금씩 성장하지만 결국 적응하기 힘들어 하거나 못한다에 완벽하게 부합하게 된다. 이러한 오진 과정은 어린이의 성장 과정은 매우 다양하며, 학습하는 속도 등 모든 것이 다른 상황에서 과도한 공격성, 과잉행동, 충동성이 매우 뚜렷한 경우 혹은 과도한 공격성과 집착력을 기반으로 상황을 충족시에만 조용한 ADHD로 돌변하는 경우 등 매우 다양한 양상을 띠기 때문에 더욱 구분하기 어렵게 만든다. 여기에 발달 과정상 어린이한테 기분장애 또는 성격장애를 진단하는 것이 매우 어렵기 때문에 부가적으로 매우 꼬이게 된다.

유소년[85]기 때 지능검사가 필요없다는 주장은 말짱 꽝 거짓말로 볼 수 있으며, 자녀를 더욱 자세히 알기 위해서는 정보가 필요하므로 이 정보의 축이 지능검사가 된다. 즉, 지능검사가 필요없다는 쪽은 현대의학 기준으로 약팔이로 볼 수 있다. ADHD와 겹쳐진 상태에서 언어이해와 처리속도는 거짓말을 하지 않는다. 이미 기저 속에 자폐 스펙트럼 장애가 특성으로 남아버린 경우 완치라는 개념은 아예 존재하지 않음을 알 수 있고, 이 부분이 지속적으로 의사-자신, 혹은 자녀 관계상 이해관계에 시달리는 부분이다. 지능검사라는 그 결과지 속에 자신 및 자녀를 아예 가둬놓을 경우 진행이 불가능하다.

그러므로 경험을 바탕으로 사고도 매우 모순적으로 발동된다.

ADHD	자폐 스펙트럼 장애
(경험한 사고, 다른 감기 등 증상을 기반으로) 아프면 병원을 가야지	(그 외 경험하지 못한 질환을 기반으로) 왜 아픈지 모르겠고, 곧 괜찮아질 거다.
학습 후
아프면 병원 가야지

즉, 경험해보지 못한 상태에서 타인이 봤을 때 모순적인 행동을 보인다는 것. 즉, 아픈데 병원을 가지 않겠다는 사람을 봤을 때, 당연히 (경험한 질병의 수순에서) 병원 가라고 난리를 치지만 정작 자신이 아플 때는 (정보가 없기 때문에) 상황을 악화시키는 주범이 된다. 여기에 정신과에 대한 좋지 않은 사고가 존재했을 경우 예시로 정신과는 의지가 약한 사람이 가는 곳이다 같은 사고가 존재했다면 다른 질환의 치료는 더욱 늦어진다.

그러므로 이 구간부터 단순히 언어 발달 지연이 있거나 없다고 반드시 자폐 스펙트럼 장애로만 보거나, 볼 수 없다. 언어이해가 높은 대신 동작성 지능이 낮은 경우 또는 언어이해가 낮은 대신 동작성 지능이 높은 경우 또한 존재하므로 반드시 공존질환도 같이 치료되어야 된다. 여러가지 장애 요인에 의해 기능이 복합적으로 섞이지 못하고 따로 작용될 수 있는 구간으로 이 구간부터는 ADHD를 시작으로 다양한 공존질환이 겹쳐있기 때문에 성인기 이후에 기분장애가 더욱 우세한 경우 더 이상 자폐 스펙트럼 장애만의 단독 질환으로 볼 수 없고 장애임과 동시에 하나의 특성으로 남아버린 상태이기 때문에 감각통합치료도 시기를 놓친 것으로 간주된다. 이미 어릴 때 다양한 감각 이상으로 깨져보이던 그 이상한 감각은 정상인과 다를바가 없게 되어버렸으므로 ADHD와 양극성장애의 치료 및 관리를 주목적으로 가는 루트를 타게 된다. 또한 이 루트에는 자신의 기억을 카메라 처럼 찍어 둔 독특한 행위의 특성상 기억 할 수 있는 모든 것을 기억하고 있다의 수순으로 남아 있다.

그러므로 여기까지 도달했다는 가장하에 기능 중 일부가 좋았던 경우 정보와 학습을 기반으로 무척이나 느렸지만 확실하게 (잘못된 정보와 사고는 거르고) 새로운 사고와 경험을 통해 교차 검증을 하면서 익히고 성장하고 있다고 봐도 좋다. 조증 삽화에서 보이는 사업도 안해봐놓고 사업을 한다거나 저런 무리한 시도가 아닌, 직업을 유지하고 있는 선에서 정말 해보고 싶었지만 시도에 실패한 것 중 부차원적으로 재시도 해봐도 좋다. 예시로 그림 그려봐야지 하면서 결제해놓고 실컷 미루다가 결국 못하게 된 것은 ADHD의 문제점이었으므로 그림 그리는 것을 재시도해본다거나, 다양하게 시도를 해보게 된다. 또한 나무보다 숲을 보는 사고에 도달하면 풀배터리와 웩슬러 지능검사와의 관계도 (고지식하게 받는게 아닌) 끊어버리게 되며, 가장 중요한 문제는 언어와 사회성 딱 두개 남는다. 자폐 스펙트럼 장애라는 짜여진 장애 내에서 올바른 길로 도달한 것이 되겠다.

기립경검사(Tilt table test)를 통해 10대라는 꽤 어린 나이에 미주신경성 실신이 존재할 경우 이 또한 정보를 베이스로 유기불안을 통한 공황장애와 동시에 발현됨을 확실하게 해석해 낼 수 있다. 그러므로 저 미주신경성 실신은 30대가 되어도 완치가 불가능하다.

어느정도 연령대가 증가하면 어릴 때 자신이 바라던 사회의 모습 중 일부가 변화되었기 때문에 스스로를 계속 닫아버린다. 여기서부터 루트가 조금 갈리는데, 독특한 사고의 특성상 조금 더 자세히 서술하면 자신을 알아가는 단계를 잘 거친 이후라면 공식적으로 모든 상황은 종결된다. 그러므로 후천적으로는 가정교육 또한 매우 중요하며, 사실 그 이전부터 사람은 다 다르니까 이런 사람 있고 저런 사람 있다고 확실하게 학습된 이후라면 애초에 집단을 혐오하는 일 따위는 있을 수가 없다고 볼 수 있다. 여기서 문제시 되는 것은 밖에서는 마스킹(Masking)을 하면서 인터넷에서 관심종자 같은 행동을 하는 경우다. 좀 좋지 않은데 이 경우 절대로 타인의 질환을 이해하려 하지 않기 때문에 진영논리로 누가 봐도 어그로 같은 글을 쓰면서 이렇네 저렇네 하는 경우다. 어디서 긁어온 정보를 토대로 이렇다 저렇게 설파하지만 결국 자기자신은 인터넷에서 어그로를 끌고 있기 때문에 말과 행동이 전혀 일치가 안되는 유형이 이쪽이다.

자폐 스펙트럼 장애	자폐 스펙트럼 장애
(인터넷)에서 NT가 어쩌구 저쩌구 신나게 욕하는 글	너 그거 나쁜 짓이고 하나도 공감 해줄 수 없음
(인터넷)에서 ADHD가 어쩌구 저쩌구 신나게 욕하는 글	하나도 공감이 안되는데?

이와는 반대로 밖에서는 마스킹(Masking)을 하면서 인터넷에서 관심종자 같은 행동을 하지 않는 경우로 성인 이전에 조용하고 내성적이었다면 성인 이후에도 그대로 이어진다. 즉 자기자신만의 감각추구로만 놀고 있으므로 타인의 사고가 조금 이해가 안되더라도 거의 티가 나지 않는 수준까지 치고 올라온다. 사실상 완고한 사고방식은 사회 = 인터넷을 동등하게 생각하기 때문에 인터넷에서 누군가한테도 욕을 한다거나 그럴 일은 없다고 보는 것이 속 편하다. 그 이유인 즉, 학습된 척도 내에서 자신만의 루틴과 사고가 뚜렷하게 존재하기 때문에 그 과정이 깨지거나, 깨는 순간 감각 과부하라는 극심한 고통이 밀려오기 때문에 더 이상 깰 수 없다. 그리고 그러한 행동이 나쁜 행동임을 이미 학습을 토대로 알고 있기 때문에 필요한 정보만 얻어내고 사라지는 식으로 이게 NT의 입장에서는 궁금한 점이 있을 때만 질문하고 답변 얻으면 사라지는 식(...)으로 되게 독특하고 다소 이기적으로 보일 수 있을 수 있는 모습으로 본다면 그렇게 보일 수도 있다는 것.

덧붙이면 친구가 필요없다는 것은 자폐성 장애의 성장 후에 기분 삽화에 의한 쌩판 거짓말로 실제로 여린 마음 속에 친구를 사귀고 싶지만 그게 어렵기 때문에 필요없다고 둘러대는 것이라고 볼 수 있다. 계속 언어이해 및 동작성 지능과 상동증적 행동이 기능 수행을 방해하기 때문이다. 특히 마지막 친구가 떠난 이후에 스스로를 더욱 가둬버리기 때문에 나쁜 길로 갈 가능성도 존재한다.

마지막으로 스스로 루틴을 짜두지 않으면 약효도 기상천외하게 돌고 불안감이 극대화 되어 공황장애가 찾아옴을 감지한다. 또한 자극 과민성으로 메틸페니데이트의 부작용이 나타날 경우 하나만 나타나는 것이 아닌, 한방에 다 나타남을 감지할 수 있다. 그러므로 기분 삽화에 낚이지 않고 루틴을 짜두고 딱 그 척도 안에서만 활동하며, 척도를 깨지 않는 것이 가장 베스트가 된다.

그러므로 학습이 꽤 되는 경우 이상한 변호사 우영우에서 보여주는 자폐 스펙트럼 장애를 연출한 우영우의 스타일은 이해가 되면서 반대로 손짓, 제스처, 대사 등에서 이해하기 어려운 스타일로 확실하게 남는다.

11.6.1. ADHD 스펙트럼 장애와 오진

여기까지 도달하면 약물의 메커니즘, 효과, 효과에 따른 삽화의 변화, 삽화에 따른 경조증의 기분 등 전부 알고 있다는 기준하에 ADHD와 오진만 남는다. 그러므로 웩슬러 지능검사 기준으로 언어이해를 제외한 처리속도 부분만 놓고 봤을 때는 분명히 ADHD인데 실상은 오진으로 주우울삽화 및 혼재성 삽화 또는 다른 이유 즉, 환경적인 측면에서 처리속도를 왕왕 낮춰버린 경우 단 하나만 남게되며, 이 수순에는 언어이해 및 변화에 대한 극심한 고통 및 완고한 사고방식 등 다양한 면이 포함되므로 스스로 만족할만한 환경이 갖춰진 경우에서 처리속도가 왕왕 높아지는 경우다. 그러므로 약물의 기전상 하기싫은 일에 대한 의지를 높혀주진 않으므로 ADHD가 조현병이나 양극성장애 또는 이 쪽과의 오진으로 처음부터 조현병, 양극성장애 또는 고기능의 케이스의 색채만 띠고 있었던 경우 세개 밖에 존재하지 않게 되는데 하필 저 세개 모두 오진의 영역에 머물러 있다.

약물 치료와 환경적인 측면에서 병합된 이후로는 정보가 쌓였으므로 수준에 맞게 놀라울 만큼 성장한다. 즉, 인지능력과 정보, 처리속도 등이 놀라울 정도로 발달하며, 정보가 쏟아져 나오게 된다. 그러므로 퇴행성 질환으로만 말하는 쪽은 좀 걸러들을 필요가 있다. ADHD라는 질환 자체는 실제로 존재하고 공존할 수 있으므로 오랜 세월동안 치료 한번 못받아 본 경우 또는 부모 중 일부 유전자를 가장하에 어려운 질환으로 바뀐다는 것. 이 중에서 환경적인 측면까지 완화될 경우 만족감을 표현하는 선에서 불안장애, 공황장애 등의 일부 증상 또한 배제된다. 스스로 만족하는 환경에 도달될 때 까지 계속해서 문제를 유발시키기 때문에 보다 자세히 서술할 수 있다.

ADHD처럼 보이는 독특한 처리속도는 ASD가 아닌 ADHD인 것 처럼 위장을 했기 때문에 민감하게 짚어내지 못하면 ADHD 처럼 겹쳐보일 수 있다는 것. 약물 치료와 환경적인 측면이 같이 고려될 경우 상황 판단과 지능지수가 왕왕 오르는 심히 우스꽝스러운 상황이 연출되며, 경계선 지능 수준을 지니고 있고 동작성 지능에 무리가 없었을 경우 언어를 제외한 나머지 지능지수는 문제가 없다.

그러므로 하나 질환에 있어서 하나 둘 관리라는 수순에 전부 들어오면 선천적으로는 ADHD, 자폐 스펙트럼 장애, 후천적으로는 양극성장애, 반응성 애착장애, 경계선 성격장애 딱 5개 남고 증상을 모르는 의사는 발달초기가 제외된 시점에서 이걸 전부 찍어야되므로 사회성도 낮아보이고 지표만 보면 ADHD 증상인것 같은데 막상 약을 먹여보니까 복용 초기 이후 반응이 아예 다르기 때문에 기분 삽화상 양극성장애의 삽화 같은데, 또 그 정도 수준까지는 아닌 것 같고, 쉽사리 진단하지 못하게 만드는 난장판을 유발시킨다.

여기까지 심리치료 및 약물치료만 알 수 있는 수순의 구간으로 자의적인 단약은 절대로 없다고 봐도 좋다. 즉, 구태여 기분 삽화까지 고려하면 효율로 따지면 하이리스크 하이리턴인셈이며, 정보를 알면 천재, 정보를 모르면 바보가 됨에 따라 더 이상 발을 빼서는 개선되지 않음을 알 수 있다. 어떻게든 부딪히면서 자신이 쌓아올린 경험을 기반으로 비틀어서 터득하게 된다.

실제로 ADHD가 존재함과 동시에 반대로 수면장애 등의 문제와 환경적인 측면까지 같이 포함되지 되지 않으면 또 다시 강박장애, 공황장애, 불안장애, 우울장애 등이 결합되어 처리속도는 무참하게 낮아지는 것이 큰 특징이다. 약물의 기전으로만 설명할 수 없는 아슬아슬한 외줄타기를 하고 있다고 볼 수 있는데, 이 때 가장 주의해야할 점이 무심한 노말 상태에서 각성 효과인 척 사기를 치는 경조증 삽화다. 경조증 삽화로 돌입하면 수면 시간은 급격하게 줄어들기 때문에[86] 양쪽 모두를 충족할 수가 없다. 그러므로 자의적으로 조현병, 양극성장애, 자폐성 장애의 약물 중 항정신병제 중에서도 양극성장애용까지 같이 껴있는 약물이 포함되어 있는 아리피프라졸, 리스페리돈을 자의적으로 끊고 수면제, 벤조디아제핀도 자의적으로 끊으면 매우 높은 확률로 경조증이 재발한다.

12. 진단 기준

아래 나와있는 기준을 자세히 보면 누구나 살면서 흔하게 겪는 증상 혹은 특징이라는 것을 알 수 있다. 하지만, 여기서 중요한 것은 "6가지 이상", "많습니다" 이다.

ADHD 환자의 경우 거의 항상, 동시다발적으로, 제어할 수 없는 증상들이 몰아친다. 그래서 일반인들은 진단 기준을 보고 "증상이 일반적이고 모호하다"고 생각하기 쉽고, ADHD환자 본인 역시 진료를 받기 전까지는 모두 이렇게 살아가는 줄 아는 경우가 흔하다.[87] 따라서, 증상이 제어할 수 없다는 판단이 든다면 진료과에 방문에 상담 및 진단을 받는 것이 현명하다.

DSM-5 기준.

A. 기능이나 발달을 방해하는 주의력 결핍 그리고/또는 과잉 행동-충동의 지속적 패턴으로, (1) 그리고/또는 (2)가 그 특징.
1. 주의력 결핍
다음 증상들 중 6가지 이상이, 발달 단계와 일관되지 않으며 사회적 그리고 학구적/직업적 활동에 직접 부정적으로 영향을 줄 정도로 6개월 이상 지속:
a. 세부 사항에 세심한 주의를 기울이지 못하거나 학업, 일 또는 기타 활동에서 부주의로 인한 실수를 저지를 때가 많습니다.[88]
a. 일이나 놀이 활동 중 집중력을 유지하기 힘들 때가 많습니다.[89]
a. 상대방이 본인에게 직접 말하고 있을 때 듣고 있지 않는 것처럼 보이는 경우가 많습니다.[90]
a. 지시 사항에 따르지 않고 학업, 허드렛일 또는 직장 업무를 완료하지 못하는 경우가 많습니다.[91]
a. 업무와 활동을 체계화하는 걸 어려워하는 경우가 많습니다.[92]
a. 지속적인 정신적 노력을 요하는 일을 피하거나, 싫어하거나, 하지 않으려고 하는 경우가 많습니다.[93]
a. 일 또는 활동에 필요한 것들을 자주 잃어버립니다.[94]
a. 외부 자극에 의해 쉽게 집중력이 흐트러지는 경우가 많습니다.[95]
a. 일상 활동에서 종종 우선순위를 정하지 못하는 증세 등을 보입니다.[96]
1. 과잉 행동과 충동
다음 증상들 중 6가지 이상이 발달 단계와 일관되지 않으며 사회적 그리고 학구적/직업적 활동에 직접 부정적으로 영향을 줄 정도로 6개월 이상 지속:
a. 손이나 발을 가만히 두지 못하고 안절부절 못하거나, 가만히 앉아 있지 못하고 괴로워합니다.
a. 자리에 앉아 있어야 할 때에도 일어나는 경우가 많습니다.[97]
a. 부적절한 상황에서 뛰어 다니거나 어딘가 기어 올라가는 경우가 많습니다.[98]
a. 조용히 여가 활동을 하거나 노는 걸 어려워하는 경우가 많습니다. 목적이 없어도 야외로 나감
a. "모터가 달린 것처럼" 끊임없이 움직이는 경우가 많습니다.[99]
a. 말을 너무 많이 하는 경우가 많습니다.[100] - 이로 인한 타인과의 불화
a. 질문이 채 끝나기도 전에 불쑥 대답하는 경우가 많습니다.[101]
a. 대화시 자기 차례를 기다리지 못하는 경우가 많습니다.[102]
a. 타인을 방해하거나 간섭하는 경우가 많습니다.[103]
I. 몇몇 주의력 결핍 또는 과잉 행동-충동 관련 증상들이 12세 전에 나타난 적 있음.
I. 몇몇 주의력 결핍 또는 과잉 행동-충동 관련 증상들이 두 가지 이상의 환경에서 나타나고 있음.[104]
I. 증상들이 사회적, 학구적 또는 업무 기능의 질을 떨어뜨리거나 방해한다는 명확한 증거가 있음.
I. 증상들이 조현병이나 다른 정신질환을 앓고 있을 때만 일어나는 것이 아니며 다른 정신질환으로 더 잘 설명되지 않음.[105]

12.1. 종합 주의력 검사(CAT)

ATA, CAT 등 여러 진단 도구가 있는데, 보다 많이 쓰이는 CAT(Comprehensive Attention Test)는 다음 6가지 검사로 구성되어 있다.

주의해야할 점은 이 검사는 주의력을 테스트하는 검사이지 ADHD를 판별하는 검사가 아니란 점이다. ADHD의 경우 주의력이 떨어질 수 있지만, 그렇다고 하여 모든 주의력 저하를 ADHD로 판단할 수는 없다. (기침이 난다고 하여 무조건 감기인 것은 아닌 것과 같다.) 따라서 CAT검사상에서 주의력 저하가 나타난다 하더라도 이것으로 ADHD진단을 내려서는 안된다. 심지어 ADHD 환자임에도 CAT상에서는 정상으로 나오기도 한다. 때문에 CAT를 진행할 경우, 본 검사는 ADHD 진단을 목적으로 만든 검사가 아님을 반드시 양지하고 진행하여야 한다.

단순선택주의력(시각)
10분간 주어진 지시에 따라 화면에 나오는 모양(원, 별, 마름모)을 최대한 빨리 찾아서 버튼을 누른다. 다른 모양은 누르지 않는다.
단순선택주의력(청각)
10분간 주어진 지시에 따라 소리가 들릴 때마다 버튼을 최대한 빨리 누른다. (종소리, 카메라 소리, 초인종 소리) 다른 소리에는 누르지 않는다.
억제지속주의력
10분간 화면의 중앙에 원, 별, 마름모가 나타나면 버튼을 최대한 빨리 누르고, X자가 표시되면 버튼을 눌러서는 안 된다. 이는 하나의 특정 자극을 제외한 주어진 모든 자극에 똑같은 반응을 보이게 하는 평가이다. 이를 통해 지속적으로 주의력을 유지하며, 충동성을 억제하는 능력을 평가한다.
간섭선택주의력
화면에 한 면이 열려있는 다섯 개 상자가 나오는데, 가운데 상자가 열려 있는 방향만을 신경 써서 왼쪽/오른쪽 버튼을 누르고 나머지 상자가 열려 있는 방향은 신경 쓰지 않는다. 나머지 네 개의 상자가 어느 쪽으로 열려 있는지는 신경 쓰지 않는다. 이를 통해 주위의 간섭 자극을 무시하고 필요한 자극에 반응하는 능력을 평가한다.
분할주의력
그림과 소리가 동시에 표시되며, 8번 바뀐다. 앞서 제시된 소리가 반복되는 경우, 앞서 제시된 그림이 반복되는 경우, 둘 다 반복되는 경우에는 버튼을 누르고, 양쪽 모두 바뀔 경우에는 버튼을 누르지 않는 방식으로 진행한다. 두 가지 이상의 자극을 동시에 처리하는 능력을 평가한다.
작업기억력
10개의 빈 상자가 나타나며 하나씩 흰색으로 바뀐다. 이때 바뀌는 순서를 기억했다가 그대로 재현해내야 한다. 바뀌는 순서를 기억한 다음 그 역순으로 순서를 구현하는 평가도 있다. 일련의 자극들을 순서대로 기억하며 처리하는 능력을 평가한다.

12.1.1. 유형별 반응

과잉행동형 ADHD 아동
하나의 자극에 대해 여러 번 반응하거나, 목표가 아닌 자극에 반응하는 등의 문제를 일으킨다.
주의력저하형 ADHD 아동
목표 자극에 반응하지 않고 빠뜨리거나, 어떤 검사에서는 느리게 반응하고 어떤 검사에서는 빠르게 반응하는 등 편차가 심하게 나타나는 등의 문제를 일으킨다.
기억력이나 학습 능력 문제
작업 기억력에서 문제를 일으킨다.

12.2. 종합심리검사

매우 잘 드러나는 부분은 '웩슬러 지능검사 4판'의 4가지 지능 영역 중 처리속도 부분이다. 이 지능 점수가 다른 지능 점수와 크게 차이나는 기괴함이 돋보일 수 있는데, 이것이 너무 낮거나(주의력 결핍) 타 수치에 비해 매우 높아서(과잉행동, 충동성) 문제점이 발생된다. 처리속도 외의 다른 지능 점수들 간의 조화는 ADHD라는 질환상 사례가 천차만별인데, 지각추론과 작업기억 부분에서 문제점이 발생될 수도 있지만 이것들은 정상인데 언어이해와 처리속도가 함께 난장판이어서 전체지능(FSIQ)을 하락시켜 경계선 지능이 나올 수 있는 등 다양한 유형이 존재한다. 일반적으로 작업기억과 처리속도의 두 지표가 동시에 평균보다 낮게 측정될 때 이를 근거로 ADHD를 판정한다.

12.3. K-AARS/K-ASRS

병원마다 개인차가 존재하므로 예시상 K-AARS/K-ASRS가 없었던 경우로 CAT로만 진단 받은 경우에서 종합심리검사까지 동반한 경우 이미 확실한 ADHD 소견은 존재하므로 볼 일이 없어야하는데, 마약류 범주의 관계상 병원을 옮긴 후에 볼 수 있는 검사가 될 여지가 존재한다. 여기까지 ADHD 소견이 뜬 경우 확실하게 ADHD가 맞다.

문항 자체는 간단하지만 역시나 피질환자를 테스트한다.

13. 인물

이 문단은

가비 - #
기안84 - #, #
김사랑 - 대한민국의 가수. #
김창기 - 밴드 동물원의 멤버로, 정신건강의학과 의사다. 《생로병사의 비밀》 647회에도 ADHD로 출연한 적이 있다.# 아들도 이 질환을 앓고 있다고 밝혔다.
연대 의대 재학생 시절 이 질병을 알게 되면서, 스스로 자신을 이해하게 되었다고 밝혔으며, ADHD만의 장점이 있는 것을 알고, 환자들을 위로하고 독려하는 콘서트를 열기도 했다. 정신과 의사로서 활동하며 간간이 개인 앨범을 내고 있다.
노홍철 - 무한도전에서 정신과 의사로부터 ADHD 소견을 들었다.[106]
다니엘 콴
덕자 - ADHD진단을 받고 치료중임을 밝혔다. ADHD 치료중이라고 밝힌 영상
라이언 고슬링 - 어린 시절 앓았다. 이것 때문에 학교에서 왕따당하고 집에서 그의 어머니가 홈스쿨링을 시켰다고.
리브 타일러
리처드 브랜슨 - 버진 그룹 회장 https://youtu.be/3XQcdVp9sls
마라 윌슨
마이클 펠프스 - 미국의 수영선수.
문에스더 - 크리에이터. 금쪽상담소에 나와서 자신의 ADHD에 대해 상담했다.
박세진 - 영어 일타강사 #
박봄 - 어릴 적부터 ADHD를 앓아왔으며, 치료 중이었던 사실이 애더럴 반입 사건을 해명하는 과정에서 밝혀졌다.
박소현 - 건망증에 대한 이야기와 관련하여, 2022년 4월 8일 채널A의 《오은영의 금쪽 상담소》에서 오은영은 증상을 자세히 분석하더니 ADHD로 진단했다. 엄밀히 따지면 기억력 그 자체에 문제가 있는 게 아니고 정보를 받아들이는 과정에서의 주의집중력 문제라고 판단했다. 어릴 적 발레를 했을 때는 발레에만 집중을 해야만 하니까 그 문제가 상대적으로 잘 드러나지 않았을 거라고.[107] 영상1 영상2
브렌든 유리 - #, #
빌 게이츠 - 대표적인 ADHD 환자의 성공사례로 자주 언급된다 #
사다모토 요시유키 - 투병 사실을 고백했는데, 이게 자신의 혐한 발언을 정당화하기 위해서 밝힌 거라 환자들에게도 비판받았다. 다만, 이때 재발굴된 기존 행적을 보면, ADHD를 앓던 건 의외로 사실로 보인다. 그는 작업 속도가 매우 느렸는데[108] 실제로 ADHD가 있으면 한 자리에서 오랫동안 작업하기 힘들다. 또한, 오카다 토시오의 증언에 따르면, 갑자기 일하다 말고 일이 남은 상태로 갑자기 도망치는 경우도 종종 있었다고 하는데, 이것도 ADHD 환자들이 보이는 증상 중 하나이다.
시몬 바일스 - https://twitter.com/Simone_Biles/status/775785767855611905?s=20
솔란지 - https://ko.drink-drink.ru/9-znamenitostey-s-sdvg/
야시엘 푸이그 - 한국에서 ADHD 치료를 받고 삶이 달라졌다고 밝혔다. 그동안 심리 치료를 받는 것이 남자답지 못하다는 인식 때문에 치료를 받지 않았고, 따라서 자신의 상태도 몰랐다고 한다.
에이브릴 라빈 - #
엠마 왓슨 - 언론에 따르면 리탈린을 어릴 때부터 복용 중이라고 한다.
애덤 리바인 - https://www.additudemag.com/adam-levine-adhd-is-not-a-bad-thing-and-you-are-not-alone/amp/
우창윤 - 닥터프렌즈 내과 의사, 유튜버 https://www.youtube.com/watch?v=NKjzaCRoW-M
은지원 - 집사부일체2 11회 정신과 의사들에게 ADHD로 진단을 받았다.
저스틴 팀버레이크 인터뷰에서 자신이 ADHD와 강박장애를 앓고 있다고 밝혔다.
조찬희 - 성인 ADHD를 치료받고 있다고 밝혔다.
제임스 롤프 - McKids 리뷰 3분 30초~40초 쯤에 본인이 ADD[109]가 있다고 언급하였다.#
조이너 루카스 - 미국의 래퍼. 5살 때 진단을 받아 계속 ADHD를 앓고 있고, 이를 주제로 앨범도 냈다.
지나영 - 존스홉킨스대 정신과 조교수
크리스 데이비스 - 치료 목적으로 애더럴을 복용하다가 도핑에 걸린 적이 있다. 정확히 말하면 허가 신청을 잊어서 걸렸다고 한다. 문제는, 2014년 이후에도 ADHD 완치가 안 됐다는 것. 이 때문인지 장기계약 이후 끝모를 부진에 빠지며 초라한 성적을 기록하다 계약기간도 다 채우지 못하고 2020년을 끝으로 쓸쓸하게 은퇴했다. 오죽 했으면 적발 이후 한동안 약쟁이로 까였지만 심각한 부진 이후 이 말조차 쏙 들어갔을 정도.
카디비 - 성인 ADHD가 있다고 인터뷰와 자신의 노래 가사에서 언급했다.
카라 델러빈 - #
커트 코베인 - #
패리스 힐튼 - 어릴 때부터 ADD를 치료받고 있다고 인터뷰에서 밝혔다.
허규형 대한민국의 정신건강의학과 의사이자 유투버
Dream - 유튜버.
B-Free - 마미손과 같이 찍은 예능에서 의사의 진단에 따라 ADHD가 있다고 밝혔다. 5:30 참조
BIBI - 어린 시절부터 ADHD가 있었고, 증상 중 하나로 책을 잘 못 읽는다고 밝혔다.
C JAMM - 심한 ADHD가 있다고 밝혔다.
Fukase - #
불리 다 바스타드 - 갱생 프로그램 1화에서 ADHD, 공황장애, 조울증 등을 앓고 있음을 밝혔다.
하알라- 23년 11월 6일 업로드된 영상에 의하면 지속되는 수면장애로 인해 정신과에 상담한 결과 ADHD를 판정받았다고 밝혔다
0:34초 참조
우리 아이가 달라졌어요, 금쪽같은 내 새끼에 등장하는 대다수의 자녀들

혹자는 "생각보다 너무 적은데?"라고 여길 수 있으나, 위에 있는 인물들은 본인들이 이런 질환을 앓았다고 스스로 밝힌 경우이다. 유명인들의 경우 얼굴이 알려진 신분이다보니 ADHD는 고사하고 단순 우울증조차 남들에게 얘기하기 껄끄러워 하는 경우가 많으며, 정신질환 특성상 자신이 이런 질환을 가졌는지조차도 모르는 경우가 대다수이기에 해당 질환을 겪고 있는 유명인들의 수는 이보다 몇십 배는 많을 가능성이 높다.[110] 그러므로 자신의 ADHD 사실을 밝힌 인원수만 가지고 '몇 명 안 걸리는 특이한 질환'이라고 생각하면 안 된다.[111][112]

14. 관련 문서

자폐성 장애(전반적 발달 장애 / 자폐 스펙트럼)

15. 관련 자료

ADHD 자가진단
정신의학신문 - ADHD
ADHD의 역사적 고찰, 주의력결핍 아동 200년 전에도 있었다
다빈치도 ADHD 증상, 잠재 뇌기능을 살려라
(이성준 지음)잘되는 아이는 뭐가 다른 걸까 133 페이지
“고흐·케네디도 ADHD, 잘 다루면 성공 열쇠”
Russel Barkey, The 30 Essential Ideas Every Parents Need to Know
<젊은 ADHD의 슬픔> 환자 당사자가 직접 쓴 성인 ADHD 진단·치료기.
<나는 오늘 나에게 ADHD라는 이름을 주었다> - ADHD로 진단받은 여성 임상심리학자가 직접 쓴 책.
<고려대학교 안암병원 ADHD 자가진단> - 고려대학교 안암병원 ADHD 자가진단
General Questions about ADHD - CHADD
<나는 왜 집중하지 못하는가> 37년 ADHD전문 유명 교수인 반건호 교수가 집필한 성인ADHD에 대한 기본 지식 안내서.
<당신이 ADHD라고 해서 ADHD가 당신은 아니다.> 성인ADHD 진단 후, 약물치료를 13년동안 한 의대생이 던지는 ADHD극복 가이드.

16. ADHD 관련 커뮤니티

[1] ADHD-Predominantly Inattentive, 약어로 ADHD-I를 사용하기도 하며, 옛 ADD와 같음.[2] ADHD-Predominantly Hyperactive, 약칭 ADHD-H, 과잉행동성[3] ADHD-Combined, 복합성[4] ADHD-Not Otherwise Specified, 세부 타입에 조금씩은 매칭이 되지만 정확히 들어맞지는 않아서 분류가 모호함[5] A review of attention-deficit/hyperactivity disorder in women and girls: uncovering this hidden diagnosis., Structural and functional neuroanatomy of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD)., Is ADHD diagnosed in accord with diagnostic criteria? Overdiagnosis and influence of client gender on diagnosis.[6] 성인 환자의 66% 정도에서 1개 이상의 동반된 장애를 갖는다는 연구 및 아동 환자에서 92%에서 다른 정신장애가 동반되었다는 연구도 있다.[7] The neurobiological basis of ADHD.[8] 위에 언급된 ADHD의 뇌 각성 시간과 연관이 있다.[9] 볼펜, 샤프를 분해한다거나 지우개를 파는 행위 등[10] Diagnosing ADHD in adolescence[11] 아무리 경증이고 약물치료가 성공적으로 진행된다 하더라도, 그런 치료 없이도 학업을 진행하고 사회공부를 진행하는 데 지장이 없는 비ADHD와의 사이에 노력으로도 좁힐 수 없는 갭이 생겨난다는 걸 깨닫고 마는 것이다. 후술된 또래가 아닌 사람들과 친하게 지내는 이유도 이 현실과 밀접한 관계가 있다.[12] 앞에서 서술했듯이 겉으로 도출되는 증상만을 갖고 의사가 판단하는 ADHD의 특성상 객관적으로 판단할 지표가 존재하지 않기 때문이다. 따라서 이는 완치를 객관적으로 확신할 방법이 없다는 의미이지 완치가 불가능하다는 것과는 다른 의미이다.[13] 적어도 조울증에 비하면 완치라는 단어를 많이 쓰기도 하고 의사들도 완치라는 단어를 많이 사용한다.[14] 병원 방문 일수를 합하여 총 7일이 넘거나 약의 복용일이 30일 이상일 때 기준이다. 대체로 대기업 보험사의 생명보험 가입은 지장이 없으나, 손해보험 가입은 마지막 약 복용일을 기준으로 고지 기한인 5년이 지나기 전에는 가입이 절대 불가능하다고 봐야 한다. 이를 속이고 가입하면 당연히 약관 위반이기에 여러 가지 불이익을 받을 수 있다. 자세한 내용은# 참고.[15] 일반 공무원도 전혀 상관없지만 국가정보원, 청와대 경호실, 장교 임용 등의 경우에는 불이익 가능성이 있다.[16] 하지만 이게 본인이 노력한다고 해서 잘되는 것은 아니기 때문에, 차라리 병원에 가 보는 것이 좋다.[17] Stahl S.M., et al. (2013)[18] 수 주동안 위약군과 비교했을때 ADHD 진단 점수인 ADHD-RS-IV가 (점수는 낮을 수록 좋다) 위약군은 37.6점에서 25.9점으로 낮아졌는데 (31%) 빌록사진(켈브리) 투여군은 38.5점에서 23.0점으로 낮아졌다. (40%)[19] 재미있게도 도파민이 아드레날린 A2 수용기에 달라붙어서 낭비되기도 한다. 당연히 아드레날린 수용체가 전부 막혀있다면 도파민은 도파민 수용체에 가서 달라붙을 것이다.[20] 상단에서도 여러 번 보았겠지만, ADHD의 대표적인 합병증이다. 성인 ADHD 또한 업무를 체계적으로 처리하지 못하고 시간 약속을 지키지 못하는 등 사회생활에 어려움을 겪거나 대인관계 또한 좋지 못해 우울증 발병률이 높다. 거기에 이런 사회적 발병요인 외에도 ADHD를 유발하는 유전적 변형 자체가 우울증과 불안장애에 취약하여 성인 ADHD중 기타 정신과 질환을 동반하지 않는 케이스는 의학교과서에도 대놓고 희귀 하다고 적혀있다.[21] 대체적으로 약들의 의존성이 낮은 편이며, 내성이 잘 생기지 않으나 장기 복용 시에는 모니터링하에 복용량을 늘렸다 줄였다 하기도 한다.[22] 따라서 암페타민 계열은 메틸페니데이트 계열보다 대단히 비선택적으로 작용하는 물질이다.[23] 암페타민은 작용기전이 완벽하게 밝혀지지 않은 복잡한 기전의 물질이며, 이 문서에 서술한 것도 핵심 중의 핵심에 불과하다. 나무위키 암페타민의 작용기전 서술에 오류와 정정이 많은 이유이다.[24] Vyvanse[대략] 12-14시간[26] 리탈린의 이성질체로 남용 위험이 더 낮다.[27] 주로 α2 아드레날린 수용체에 작용하지만 클로니딘의 경우 이미다졸 수용체에도 작용하는 것으로 추정된다.[28] 초등학교 저학년 기준.[29] 発達障害者支援法 / 發達障害者支援法[30] 우리나라에서는 지적장애 및 자폐성 장애 한정으로 발달장애인 등록이 가능하며, 장애등급은 1급에서 3급까지만 있으므로 통상적인 장애인으로 보지 않는다.[31] 일본의 발달장애인 관련법 인용, 여기에서 ADHD는 주의결핍 다행성 장애로 서술되어 있음[32] 다만 통상적인 장애인으로 인식하지는 않는다. 이는 ADHD 특성상 이론적으로 환경이 알맞게 갖춰지고, 주변인들이 이해만 해주는 정도만 해도 생각보다 장애가 크지 않기 때문이다. 한국은 환경은 커녕 이해조차 바라기 어려운 사회 및 문화로 인해서 더 힘든 것이다.[33] 웹툰 작가들의 가혹한 노동환경이 고발되었을 당시, 일부 웹툰 작가도 ADHD가 아닌데도 약물로 집중력을 높이려고 했다는 게 드러났다.#[34] 현재는 반항장애에는 이유가 존재하므로 맥략상 맞지 않는다.[35] 140428 대전 MBC TV특강 '아들 때문에 미칠 것 같은 엄마들' 편 참조[36] 남아미술연구소의 최민준 소장은 한세대 시각디자인과 출신으로 정신과 의사가 아니다. 링크 물론, 본인이 아동심리학 서적을 읽고, 현장 경험을 통해 나름대로 지도 방법을 만들기는 했다지만, ADHD 여부를 진단할 수 있는 위치가 아니니, 의심스럽다면 당연히 병원에 가 전문가의 진단을 받아야 한다.[37] 사실상 남한테 피해를 주지 않는 선에서 조용하게 손가락, 발가락을 꼼지락거리는 등의 ADHD에서 드러나는 행동과 하기 싫은 건 죽었다 깨어나도 하지 않으려고 하는 요인 등은 기본적으로 있다고 봐야한다.[38] 이 역시 병식이 없기 때문에 만만찮게 복잡해진다.[39] 관심사가 매우 좁아지고 그 관심사에 대한 집착이 일반적으로 봤을 때 비상식적인 형태로 변모될 수 있다.[40] 조현병의 음성에 해당하는 증상과 선천적인 문제상 일부 양성 증상이 독특하게 나타날 수 있다.[41] 회피성 성격장애와 의존성 성격장애는 자주 동반된다. 어떻게든 스스로 가지고 있는 고통을 심리상담사를 통해 벗어나고자 하는 욕구에 가까운 형태[42] 사고로 따지면. 아, 심리상담 받고 싶은데 무슨 말을 꺼내야 될지 모르겠고 또 말을 걸어주었으면 좋겠다와 더불어 나는 말을 잘 못하는데 어떻게하지?에 가까운 사고[43] 사회성 및 의사소통의 영역[44] 100 수준, 수치로 이것저것 따지면 매우 곤란하다.[45] 제한된 관심사까지 존재한다면 시너지다.[46] 원래 유소년기에 조금씩 가지고 있던 장애 요소가 성인기에 과도할 만큼 악화되기 시작한다.[47] 특히 초등학교[48] 콘서타 기준 18mg, 메디키넷 기준 10mg + 5mg를 합친 15mg[49] 그러나 약물의 종류, mg 그리고 복용 기간에 따라 양극성장애의 증상이 해당 용량에서 드러나지 않을 수도 있으며, 이 경우 메디키넷 20mg 등 추가적인 증량 및 다른 약물로 인해 결국 삽화로 드러날 수 밖에 없다.[50] 특히 기존의 메틸페니데이트 복용과 SSRI를 추가적으로 복용할 경우 우울장애와 반응이 아예 다르게 나타날 수 있다. 우울삽화임에도 불과하고 조증삽화와 섞여있는 혼재성 삽화가 가장 많이 오진된다. 정동의 변화 또한 극단적으로 변화될 수 있다.[51] 조증에서 보이는 스스로를 자해하는, 고통을 끼칠수 있는 모든 행동이 포함된다.[52] 살면서 비가 오면 우울하다는 기분은 누구나 느낄 수 있는 기분이다. 여기서 문제가 발생된다. 1)우울삽화는 인지하되, 조증을 포함, (경)조증 삽화의 기분은 학습 이전에는 인지할 수 없다. 왜냐하면 이러한 기분은 사회적 통념에 맞게 사회성의 척도 혹은 증상을 감추었거나, 학습한 척도에 의해 기묘하게 잔류하거나, 자신의 현재 상태가 사회적 통념에 맞게 적응한 후의 상황이기 때문이다. 2)증상의 여부 및 심각도에 의거 적응기간이 길거나, 혹은 개인의 적응력에 의해 다양하게 장애 요소가 잔류하거나, 적응하지 못한다. 3)삽화의 기간 중 수면시간이 줄어들거나, 과도한 자신감 등 부가적인 요소는 약물 치료 이전부터 스트레스를 비롯하여 양극성장애의 삽화로 지속되어 왔기 때문에 약물로 인해 악화된 상태가 아니다.[53] 문제시 되는 이유는 약이 나를 더욱 악화시키고 있다는 반추 사고를 포함, 메틸페니데이트만 처방하는 경우 부작용 중 흔한 불면증이 포함된 경우로 (경)조증을 혼재성 삽화로 살벌하게 바꿔버리기 때문에 문제시 된다.[54] 수면 유도제를 포함한다.[55] 수면 유도제를 포함한다.[56] 그 중에서도 특히 피해망상 또는 관계망상[57] 불면증/우울증에 치료되는 약물임과 동시에 치명적인 문제점이 존재하는데 이 약은 양극성장애용 약물이 아니다.[58] 약물의 특성상 트라조돈염산염 50mg에서 확실한 조증 삽화가 발현되었다면 그게 확실한 과민성을 띄는 조증 삽화인지 아닌지는 복용한 장본인만 알 수 있다. 의사와의 케미가 무척이나 중요한 부분, 그러므로 25mg에서 다시 시작해보는 것이 가장 좋다.[59] 수동 공격형 또한 포함된다.[60] 발병해야 될 시기에 만족감 문제 등 다양한 이유가 혼재한다.[61] 조현병의 양성에도 해당될 수 있으며 긴장성 조현병에 해당한다.[62] 삽화로 따지면 경조증 삽화에 해당한다.[63] 루트1 공존질환상 성인기의 경우 더 이상 자폐 스펙트럼 장애는 고려 대상이 아니다. 이미 선천적인 문제상 확실히 특성으로 남아버린 후이므로 후에 발현될 수 있는 질환은 ADHD와 동반으로 지니고 있을 확률이 있는 기분장애 중 양극성장애와 조현병 스펙트럼 장애 딱 두개 남게 된다. 그러므로 양극성장애를 가지고 있을 경우 조현계 성격류는 배제되며, 구태여 세대로 따질 경우 에코붐세대 기준으로 자세한 루트는 자폐 스펙트럼 장애 & 조용한 ADHD → 양극성장애 → (선천적인 요인 및 후천적인 발현) → 조현병 스펙트럼 장애가 된다.[64] 루트 2 ADHD가 언어장애를 포함한 양극성장애를 동반으로 지니고 있는 상태에서 조현병 스펙트럼 장애가 발병 할 경우 예후가 매우 좋지 않게 변모한다. 학습을 통해 사회적 규범을 깨지 않는 ADHD의 사고 선상에서 지속적으로 갈등하고 있기 때문.[65] 루트3 선천적으로 자폐 스펙트럼 장애를 가지고 있었을 경우 조현병 스펙트럼 장애가 발병하는 것은 반드시 이후가 된다. 이전에 발병하는 그런 일은 존재 할 수 없다. 조현병의 진단 기준 F. 자폐 스펙트럼 장애나 아동기 발병 의사소통장애의 병력이 있는 경우, 조현병의 추가 진단은 조현병의 다른 필요 증상에 더하여 뚜렷한 망상이나 환각이 최소 1개월(성공적으로 치료가 되면 그 이하) 동안 있을 때에만 내려진다.[66] 수면제를 포함한다[67] 수면제를 포함한다[68] 발달과정 중 학습한/학습된 사고 중 어느 쪽이 개입될 지 알 수 없다.[69] 모든 감각에 이상이 발생되며, 개인차가 있으나 청각으로 인한 대미지가 비상식적으로 들어오게 된다.[70] 조금 익살스러운 형태로 남게 된다. 증상은 발달시기에 드러나 있으므로 과잉행동이 뚜렷했을 경우 ADHD는 귀신같이 인정하되, 다른 질환에 대한 정보가 없어서 인정하지 못하거나, 모르거나 둘 중 하나로 남아 있는 등 천차만별로 남는다.[71] 가장 대표적으로 우울증 진단 체크리스트 등[72] 종류 중 콘서타/메디키넷과 별개의 아토목세틴을 포함[73] 비상식적인 흥미와 관심사를 포함한다.[74] ADHD/경계선 지능 공통으로 보이는 증상이다.[75] 수면문제 등[76] 함정 구간으로 언어를 배운 그 시점에서 사용하는 반향어를 제외하고 왜 그 상동증적인 행동이 사회 생활 직전까지 이어졌냐가 장애의 골자가 된다.[77] 그러므로 언어가 6~7세에 트였다고 감안하면 12~13년 정도 동안 즉각반향어를 사용한 것이 된다. 그것도 친한 사람한테만[78] 이 경우 1:1의 대화를 굉장히 어색해함과 동시에 다수와의 관계시 의외로 티가나지 않을 수 있다. 하지만 근본적인 문제는 다수와의 대화시에 성격적인 측면에서도 조용한 성격인듯 하면서도 민감하게 짚으면 어느정도 티가 난다. 그러나 (본인 기준)으로 친한 관계에서는 전혀 티가 나지 않는다.[79] 발달 초기가 아님과 동시에 주양육자 및 자신의 말을 잘들어주는 사람한테 지나치게 활짝 웃으면서 대화를 잘하는데, 위의 문제가 단일화되지 않고 복합적으로 작동할 경우 회피성 성격장애 및 사회공포증으로만 볼 수 없다.[80] 즉, 경조증이 풀리면 끙끙대면서 마스킹을 유지하려함과 동시에 다소 어색하거나 딱딱한 표정 상태가 된다.[81] 달콤한 유혹임과 동시에 치명적인 문제점이 되었다고 봐도 좋다. 선천적인 문제상 얼굴 표정 등 전혀 배우지 못한 것이 된다. 그러므로 사용할 수 있는 표정은 극히 제한된다.[82] 왜 조현병과 자폐 스펙트럼 장애가 병식이 없는지, 없을 수 밖에 없었는지 다시 한번 생각해보면 이는 자녀의 입에 총 넣고 총 쏜 격이다.[83] 그러므로 훗날 이 꼬여진 사고를 다시 풀기 위해선 반드시 거기에 알맞는 정보가 필요하다. 살아온 환경을 역행해서 기억을 토대로 정보를 알아낸 후의 결론은 결국 자폐는 양육자간의 애착관계상 애정을 못줘서 발생한다는 등 그런 일은 발생하지 않는다는 것. 경계선 성격장애와는 별개로 확실하게 그 이전의 문제로 선천적인 문제가 맞다.[84] 양극성장애의 우울 삽화 또는 혼재성 삽화 및 자폐 스펙트럼 장애의 작은 변화에 대한 극심한 고통을 예시로 들면 가장 적합하다. 상식적이지 않은 대미지가 들어오기 때문.[85] 언어가 트이고 학습이 되는 척도의 수준의 기준[86] 조금 더 정확히는 수면에 대한 욕구가 급격하게 감소된다.[87] 우울증으로 비유를 들면 쉽게 이해할 수 있다. 누구나 우울한 시기가 있고, 우울증 증상 중 일부를 경험하지만, 우울증 환자는 제어 불가능한 우울감이 지속적으로 나타나기 때문에 우울증으로 진단 받는 것과 비슷하다고 볼 수 있다.[88] 세부 사항을 간과하거나 놓침, 일이 부정확함. 일부분만 보고 말하고 주장함.[89] 강의, 대화, 또는 긴 글을 읽을 때 5분 이상 집중하기 어려움.[90] 명백하게 집중을 방해하는 것이 없음에도 불구하고 마음이 다른 곳에 가 있는 것 같음.[91] 일을 시작하지만 쉽게 산만해짐. 예시:방에서 공부나 책을 읽는데 밖에서 부모가 말하는 소리에 즉각적으로 반응.[92] 순차적 업무 관리를 어려워함; 재료들과 소지품들을 정리해 두는 걸 어려워함; 지저분하고 주먹구구식 일 처리; 시간 관리 미흡; 기한 준수 실패. 게으름 나태.[93] 학업 또는 과제; 후기 청소년과 성인들의 경우에는 정해주지 않은 지시를 혼자서는 해결하지 못하며 공간지각 능력이 현저히 떨어짐.[94] 교재, 연필, 책, 도구, 지갑, 열쇠, 서류, 안경, 휴대폰 등.[95] 후기 청소년들과 성인의 경우, 딴 생각이 포함될 수 있음.[96] 허드렛일, 심부름; 후기 청소년과 성인의 경우 다시 전화 걸기, 요금 납부, 약속 시간 지키기 등.[97] 교실에서, 사무실 또는 다른 직장에서, 또는 한 자리에 계속 있어야 되는 기타 상황에서 자기 자리를 이탈.[98] 청소년이나 성인의 경우에는 좀 쑤셔하는 정도로 그칠 수 있음.[99] 식당, 회의 등 장시간 가만히 있지 못하거나 불편해함; 좀쑤셔 하거나 보조 맞추기 힘들어하는 것처럼 보일 수 있음.[100] 예) 상대방이 듣든 말든, 대화 주제를 신경 안 쓰고 말을 하는 경우, 남이 한 마디 할 때 수십 마디 반복했던 말을 반드시 하는 경향[101] 상대방이 말할 때 해당 문장의 나머지 부분을 본인이 말함; 대화 중 자기 차례를 기다릴 수 없음.[102] 기다리는 거 자체를 괴로워함.[103] 대화, 게임, 또는 활동 중 불쑥 끼어듦; 물어보거나 허락 받지 않고 타인의 물건을 쓰기 시작할 수 있음; 청소년과 성인의 경우, 타인이 하는 일에 끼어들거나 일을 빼앗아서 할 수 있음.[104] 집, 학교, 또는 직장; 친구 또는 친척들과 함께 있을 때; 기타 활동 도중.[105] 기분장애, 불안장애, 해리장애, 성격장애, 물질 중독 또는 금단 등.[106] 그 증거로 군 시절 선임들에게 장난을 치거나 상급부대에 장난전화를 거는 등 크고 작은 트러블을 많이 일으키고 다녔다고 한다. 실제로 이러면 큰일난다!![107] 해당 방영분을 보면, 정형돈과 같이 방송에 출연한 적이 없다고 기억하는데, 2012년에 같이 《고쇼》에 출연한 적이 있었다.# 그 때도 주제는 박소현의 건망증. 정형돈도 마찬가지로 기억 못하긴 했다.[108] 그리는 속도가 느린 편이라, 생활고에 시달릴 정도였다고 한다. 그 외에도, 생활고로 인해 연재한 《코믹스판 에반게리온》은 총 14권 분량이 완결까지 20년 가까이 걸렸다.[109] 'ADHD'에서 과잉 행동인 'H'가 해당 되지 않는 경우.[110] 경증 자폐도 이러한 경우가 많다.[111] 사실 ADHD 나 자폐 같은 질병들도 많은 사람들(위인전에 실린 사람들 중에서도 ADHD로 추정되는 사람들이 있다.)이 경증 수준으로 앓고 있을 가능성이 높은데, 모르고 넘어가거나 검사를 안 해봐서 기록되지 않은 것이다.[112] 또한 많은 일반인들도 경증이거나 증상이 거의 없는 ADHD나 자폐를 가졌을 가능성이 높으며, 성장하면서 대다수는 그런 것들이 없어져서 자각조차 못 한다.[113] 우리 아이가 달라졌어요, 금쪽 같은 내새끼 등으로 유명한 정신과 전문의로, ADHD 전문가라고 한다.